[ Türk Toraks Dergisi ]
Türk Toraks Dergisi
Ağustos 2001, Cilt 2, Sayı 2, Sayfa(lar) 62-71
Pnömokonyozda ILO Standartlarında Radyolojik Değerlendirme
İbrahim AKKURT
Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas
Özet
Pnömokonyoz kelime olarak akciğerde toz bulunması anlamına gelse de, akciğerde biriken tüm tozların hastalık yapıcı potansiyelinin olmaması nedeniyle genel kabul gören tanımlama Uluslararası Çalışma Örgütü’nün (ILO) yaptığı tanımlamadır. Buna göre, pnömokon - yoz akciğerde doku reaksiyonuna yol açacak toz birikimidir. Bu tip toza maruz kalma öyküsü bulunan bir kişide, pnömokonyozla uyum - lu radyolojik bulguların olması durumunda başka ileri tetkike gerek kalmadan tanı konulur. Akciğer grafilerinin değerlendirilmesinde ILO sınıflaması kullanılmaktadır. Bu yazıda ülkemizde ve diğer ülkelerde pnömokonyoz grafilerine pratik yaklaşım irdelenmiştir.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Akciğerlerin toz hastalığı olarak bilinen pnömokonyoz silikozis, asbestozsis, kömür işçisi pnömokonyozu vb. bir çok patolojinin genel adıdır. Pnömokonyozlar önlenebilir akciğer hastalıklarının başında gelmektedir. Mühendislik önlemleri ile pnömokonyoz yapıcı ajanların en düşük seviyeye indirilmesi ana önlem olmakla beraber, bunun her zaman sağlanamadığı durumlarda erken tanıyla, maruz kalma durumunun sonlandırılması ve ilerlemenin önlenmesi çoğunlukla olasıdır. On dokuzuncu yüzyılın başlarında görülen silikozis- kömür işçisi pnömokonyozu salgınlarından sonra bu konuda ciddi önlemler alınması gündeme gelmiştir 1-4. Uluslararası Çalışma Örgütü’nün (ILO) 1930’da Güney Afrika’nın Johannesburg kentinde düzenlediği toplantı, günümüzde kullanılan pnömokonyoz radyograŞlerini okuma esaslarının oluşturulmasını sağlamıştır. Daha sonra bu sınışama 1950, 1958, 1968, 1971 ve 1980’de gözden geçirilerek pnömokonyoz yapıcı işlerde çalışanların erkenden saptanması için uluslararası ortak dil ve yöntem oluşturulması amaçlanmıştır. Ancak, son değişiklik olan 1980 sınışaması nda da görülen bazı aksaklıkların düzeltilmesi için 1997’de Japonya’nın Kyoto kentinde toplanan 9. Uluslararası Mesleki Akciğer Hastalıkları Konferansı’nda oluşturulan çalış- ma grubu yeni bir taslak geliştirmiştir 5-7. Bu taslak genel olarak teorik anlamda kabul görmüş olmasına rağmen, sı- nışama için kullanılan standart grafilerinin çeşitliliğinin artırılması, kalitenin yükseltilmesi, grafilerin dijitalize edilmesi gibi sorunlar nedeniyle, üzerinden 3 yıldan fazla zaman geçmiş olmasına rağmen henüz resmiyet kazanmamıştır. Bu yazıda öncelikle özde 1980 sınışaması ile çok büyük farklı- lık göstermeyen sınıflamanın son şeklinden bahsedilerek, ülkemizde ve dünyada pnömokonyoz grafilerinin okunması ve pnömokonyozlu olgulara pratik tıbbi ve yasal yaklaşımlar irdelenecektir.

    I. PNÖMOKONYOZ RADYOGRAFİLERİN ILO ULUSLARARASI SINIFLAMASI 6,7

    SINIFLAMANIN İŞLEVİ: Bu sınıflama, tozların inhalasyonuyla oluşan radyografik anormalliklerin sistematik bir şekilde tanımlanmasını ve kaydedilmesini sağlar. Bu şema PA akciğer grafisindeki görünümlerin sınışandırılması için tasarlanmıştır. Sınıflama herhangi bir pnömokonyoz tipinde oluşan radyografik anormallikleri tanımlamada kullanı labilir. Bu sistem sadece PA akciğer grafisinin görünüm- lerini tanımlar. Bireylerin klinik değerlendirmesinde diğer görüntüleme teknikleri ve ileri tetkikler gerekebilir, fakat ILO sınıflaması bu bulguların kodlanmasını tanımlamamaktadır.

    SINIFLAMANIN ESASI: Sınıflamanın amacı, basit tekrarlanabilir bir yöntemle radyografik anormallikleri kodlamaktı r. Sınıflama ne patolojik oluşumları tanımlar ne de çalışma kapasitesini hesaplayabilir. Sınıflama tazminat amacıyla pnömokonyozun yasal tanımlamasına uygulanmaz; tazminatın hangi seviyede ödeneceğini tam olarak belirleyemez ve uygulanamaz.

    SINIFLAMANIN KULLANIMI:Epidemiyolojik araş- tırmalarda, tozlu işlerde çalışanların takibi ve değerlendirmesinde ve kliniklerde sınışama uluslararasında yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu şemanın kullanılması pnömokonyoz istatistiklerinin uluslararasında daha iyi karşılaştırılması nı sağlayabilir. Sınıflama sistemi aynı zamanda maluliyet değerlendirmesinde gereken bilginin bir kısmının sistematik tanımı ve kaydında da kullanılmaktadır.

    STANDART RADYOGRAFİLER VE YAZILI TANIM - LAR : Sınıflama bir standart radyografi setinden, metinden ve bu metindeki dipnotlarından oluşmaktadır. Şemanın bazı bölümlerinde, standart radyografiler yazılı metinden önceliklidir. Olası durumlarda metin radyografilere açıklık getirmektedir.

    SINIFLAMANIN KULLANIMI İÇİN GENEL AÇIKLAMALAR: Akciğer radyografisinde toza maruz kalma durumu için patognomonik olabilecek bir görüntü yoktur. Temel prensip, incelenen grafideki bulguların standart radyografilerle ve bu metindeki sınıflandırmayla kesin bir uyum göstermesidir. Eğer film okuyucusu, incelediği filmdeki bir görünümün kesinlikle veya olasılıkla tozla ilişkisi olmadığını düşünüyorsa buna uygun yorumda bulunmalıdır . Bazı radyografik anormallikler toz inhalasyonu ile ilişkili olmadığı halde pnömokonyozu taklit eden bir görünüm verebilir (örneğin infeksiyon sekelleri veya akciğer kanseri). Okuyucular sadece PA akciğer grafisi görüntülerine bakarak bunları farklı yorumlayabilirler. Bu nedenle, 1997 sı- nışaması ile aynı radyografinin farklı okuyucular arasındaki farklı sınışandırılması gibi çelişkiler azaltılmıştır. Akci- ğer radyografisinde tozla ilişkili olmadığı düşünülen görünümler bile sembollerden biri veya birden fazlası kullanılarak sınıflandırılmalı, yorumlanmalıdır.

    TEKNİK KALİTENİN KAYDEDİLMESİ: Teknik kalite için 4 derece kullanılmaktadır:

    1. İyi

    2. Kabul edilebilir; pnömokonyoz için radyografik sınışamayı etkileyecek bir teknik defektin olmaması

    3. Kötü; bazı teknik defektler var fakat film hâlâ sınıflamayı sağlayabilecek derecede

    4. Kabul edilemez.

    Eğer teknik kalite 1. derecede değilse, mevcut defektler için bir yorum getirilmelidir. İlerideki alt başlıklarda radyografik ekipman, teknik, iyi bir radyografide kalitenin önemi ve kabul edilebilir radyografiler için optik dansitelerin aralığı belirtilmiştir. Pnömokonyoz incelemeleri için radyografilerde parenkim ve plevranın açıkça gösterilmesi esastır. Klinik değerlendirmeler için özel görüntüleme teknikleri gerekebilir fakat bunlar iyi kalitedeki bir standart PA radyografinin yerini alamaz. Epidemiyolojik çalışmalar için (kötü kalitedeki bir grafinin yerine daha iyi kalitede bir grafiyi çektirme olanağı yoksa) filmlerdeki teknik defektler ayrıntılarıyla kaydedilmelidir. Her radyografide plevra ve parenkimin ayrı ayrı ve açıkça sınışandırmaya tabi tutulması önerilmektedir. Böylece film kalitesindeki değişikliklerin hesaba katılması iyi bir istatistik analiz yapılmasına izin verebilecektir.

    PARENKİM BULGULARI: Parenkim bulguları küçük ve büyük opasitelerden oluşmaktadır.

    Küçük opasiteler: Parenkimdeki küçük opasiteler yoğunlukları na, yaygınlıklarına (akciğerde etkilenen zonlara göre), şekillerine (yuvarlak veya düzensiz) ve çaplarına göre tanımlanmaktadır. Bazı film okuyucuları saptadıkları lezyonları n önce yerini, zonunu ve yaygınlığını; ardından da şekil ve büyüklüğünü belirlemeyi ve sonra da 12 basamaklı skalaya bu yoğunluğu uyarlamayı tercih ederler. Bu tip bir yaklaşım standart filmle sistematik karşılaştırma olanağı sağlar. Ancak, okuyucunun tercihi ve deneyimine göre de bu değişebilir.

    Yoğunluk: Akciğerin etkilenen zonlarının her birim alanındaki küçük opasitelerin konsantrasyonu küçük opasitelerin yoğunluğunu gösterir. Yoğunluk kategorisi, standart radyografilerle karşılaştırılan opasitelerin konsantrasyonunun de- ğerlendirilmesi esasına dayanır. Yoğunluğu değerlendirmede yazılı metin yol göstericidir, fakat standart radyografiler daha önceliklidir. Standart radyografilerde 4 ana kategori tanı mlanmıştır. Sembolik olarak yoğunluk aşağıda gösterildiği gibi 12 alt kategoride sınıflandırılmıştır.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Yoğunluk kategorileri 6,7
    Büyük kategori-0: Küçük opasitelerin olmadığını veya kategori- 1’in alt sınırından daha az yoğunlukta opasite olduğunu gösterir. 12 kategorili skalada bir radyografinin sınışandı rılması iki aşamalı bir işlemdir. Önce standart radyografinin büyük kategorilerinin merkezinde yer alan karakteristik yoğunluk seviyesine (0/0, 1/1, 2/2, 3/3) uygun olanı seçilir. Seçilecek standart radyografi incelenen filmin büyük kategoriye en yakın olanına benzemelidir. Bu uygun sembolle (0,1,2,3) gösterilir ve yanına eğik bir çizgi çizilir. Eğer sembolle yazılan büyük kategoriye alternatif olabilecek bir kategori düşünülmüyorsa, film merkezdeki kategoriye göre sınışandı rılır. Eğik çizginin öbür tarafına da seçilen büyük kategorideki aynı sembol yazılır (0/0,1/1, 2/2, 3/3). Ancak örne- ğin incelenen film standart filmlerden 2/2’ye benziyor ancak kategori-1’i de ciddi olarak düşündürüyorsa o zaman inceledi ğimiz film 2/1 diye kaydedilir. İncelenen film 2/2’den başka bir filmi düşündürmüyorsa 2/2 olarak kaydedilir. Kategori 0/0 şeklinde kodlanacak bir film 2 standart Şlmle karşılaş tırılır. Film tamamen kategori 0’a benziyor ancak alternatif olarak kategori 1’i de akla getiriyorsa 0/1 olarak kaydedilir. Filmde hiç küçük opasite yok veya birkaç küçük opasite olsa bile bunlar kategori-1’i alternatif olarak düşündürecek derecede değilse 0/0 olarak kodlanır. Eğer incelediğimiz filmde hiç küçük opasite olmadığından emin isek film 0/- sembolüyle gösterilir. İncelenen film standart 3/3 kategorisindeki filmden daha yoğun küçük opasite olduğunu düşündürüyorsa, 3/+ olarak kodlanır. Yoğunluk değerlendirmesinde mevcut standart radyografilere ek olarak yeni radyografilerin gerekli olup olamayacağına yönelik çalışmalar devam etmektedir. Bunlardan beklenen faydalar:

    a. Dört büyük kategori arasında yoğunluğun devamında bağlantı sağlayabilecek olmaları

    b. Akciğerin sadece bölümlerini-zonlarını kullanarak orta kategorilerin yoğunluk karakteristiklerini belirleme. Eğer çalışmalar başarıyla tamamlanırsa ve ek standart radyografiler kullanılabilir hale getirilebilirse, yeni sınışamayı tanımlayan metin de hazırlanabilecektir.

    12 basamaklı kategoriler sadece küçük opasitelerin yo- ğunluğunu göstermektedir. Daima yoğunluk (0/0 veya 0 da dahil) kaydedilmeli, diğer patolojiler de kaydedilmelidir. Diğer anormallikler görüldüğünde mutlaka rehberde tarif edildiği gibi kaydedilmelidir. 12 kategorili skalada küçük opasitelerin yoğunluğu (0/-)’den (3/+)’ya kadar değişen geniş bir aralığı oluşturmaktadır. Ara kademedeki 10 kategori standart radyograşardaki görünüme göre giderek artmakta, devamlılık göstermektedir. ILO sınıflamasının yoğunluk kategorilerine göre yapılmış olan bu sınışama şu çalışmaları n sonuçları ile uyumlu bulunmuştur:

    a. tozlara kümülatif maruz kalma göstergesi

    b. post-mortem akciğerdeki toz içeriği

    c. mortalite

    d. akciğerin postmortem patolojik görünümleri

    Santral kategorilerin yoğunluk özelliklerini gösteren standart radyograflar farklı şekil ve büyüklükteki küçük opasitelerin tanımlanmasını da sağlar.

    Yaygınlık: Opasitelerin görüldüğü zonlar kaydedilir. Akci- ğerlerin apeksleri ile diyafragma kubbelerini birleştiren bir vertikal çizgiye, bu vertikal çizginin 1/3 ve 2/3 kısmından geçen 2 horizontal çizgi ile akciğerler sağ ve sol olmak üzere üst, orta ve alt olarak 6 zona ayrılır. Küçük opasitelerin yoğunluk kategorileri standart radyograşarla karşılaştırılarak etkilenen zonlara göre değerlendirilir. Akciğerin farklı zonlarında yoğunlukta belirgin farklılık (3 veya daha fazla küçük kategori) olabilir, ancak yoğunluk sınışamasında bu belirgin olarak yoğunluğun az olduğu zon veya zonlar göz önüne alınmaz. Bir radyografideki küçük opasitelerin yo- ğunluğunun sınıflandırılması, etkilenen zonlardaki yoğunlu ğun mental olarak toplanması ile olabilmektedir.

    Şekil ve büyüklük: Opasitelerin şekil ve büyüklüğü için yazılı metindeki tanımlar yol göstericidir ancak standart radyografilerle karşılaştırma yapmak daha önceliklidir. İki tip küçük opasite tanımlanmıştır: Yuvarlak (rounded) ve düzensiz (irregüler). Bu opasitelerin her biri de 3 ayrı büyüklükte tanımlanmıştır. Küçük yuvarlak opasitelerin varlığında p,q,r sembolleri kullanılmaktadır


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Küçük opasiteler 6,7
    Opasitelerin şekli ve büyüklüğü kaydedilirken 2 harf kullanı lmalıdır. Eğer okuyucu, filmdeki opasitelerin hepsinin aynı olduğunu düşünüyorsa, eğik bir çizgiyle bu sembol iki kez yazılır (örneğin q/q). Ancak, filmde farklı bir opasite görünümü de varsa o da ikinci sembol olarak kaydedilir (örne ğin q/t). Bunun anlamı, filmde görülen opasiteler esas olarak yuvarlaktır ve büyüklükleri q’dur ancak; düzensiz ve t büyüklüğünde opasiteler de görülmektedir. Böylece kombine küçük opasiteler de kaydedilir. İncelenen Şlmde fark- lı opasitelerin bulunması kuşkusu varsa, opasitelerin şeklini ve büyüklüğünü net olarak belirlemek için hem yuvarlak opasiteli hem de düzensiz opasiteli standart radyografiler karşılaştırma için kullanılır. Sınıflama aynı grafide farklı şekil ve büyüklükteki opasitelerin kaydedilmesine de olanak sağlamaktadır. Böylece küçük opasitelerin kodlanmasında doğabilecek karışıklıklardan kaçınılmış olunur.

    Saptanmış olan opasiteler standart radyografilerle karşı- laştırılarak p, r, s veya u olduğu kesin belirlenmedikçe, okunan grafideki opasitelerin q veya t sembolleri ile gösterilmesi tercih edilmelidir. Farklı şekil veya büyüklükte opasiteler görüldüğü zaman predominant olan şekil ve büyüklükteki opasitelerin sembolü önce kaydedilir.

    Büyük parenkimal opasiteler : Bütün büyük parenkimal opasiteler kaydedilir. Büyük opasitelerin büyüklükleri için şu kategoriler kullanılır:

    Kategori-A: Çapı 10 mm’den büyük, 50 mm’den küçük tek opasite veya çapı 10 mm’den büyük toplam alanı 50 mm civarında olan birden fazla opasite

    Kategori-B: Kategori-A’daki opasitelerin çapını geçen ancak, sağ üst zon alanını geçmeyen bir veya birden fazla opasite

    Kategori-C: Sağ üst zon alanını geçen çaptaki bir veya birden fazla opasite

    Eğer film okuyucusu büyük opasitelerin pnömokonyozla ilgili olmadığına inanıyorsa, bu görüşünü yorum bölümüne kaydetmelidir. Eğer uygun buluyorsa, tanımlanan sembollerden birini veya birden fazlasını kullanmalıdır.

    PLEVRAL ANORMALLİKLER: Plevral anormallikler diffüz plevral kalınlaşma, plevral plaklar ve kostofrenik açı obliterasyonu olmak üzere 3 alt bölümde incelenir.

    Diffüz plevral kalınlaşma : Göğüs duvarındaki diffüz plevral kalınlaşmanın yeri ve genişliği aşağıda tanımlandığı gibi ayrı ayrı kaydedilir.

    Yeri: Diffüz plevral kalınlaşmanın görüldüğü segmentler kaydedilir. Diyafragma kubbesi ve klavikulaların normal pozisyonları arasından çizilen vertikal çizginin 1/3 ve 2/3’ünden geçirilen horizontal çizgilerle sağda ve solda gö- ğüs duvarı 6 segmente bölünür. Klavikulaların normal pozisyonunun yukarısındaki göğüs duvarı bu değerlendirmeye dahil edilmez.

    Genişlik: Lateral göğüs duvarı boyunca görülen plevral kalı nlaşma gölgesinin maksimum genişliğinin ölçümü göğüs duvarının iç hattından plöro-pulmoner bağlantıdaki en keskin gölgenin iç hattına kadar olan mesafenin ölçümüyle yapılır. Genellikle maksimum genişlik en dış noktadaki kaburga gölgesinin iç sınırından başlar. Eğer sadece ön yüzde (face on) plevral kalınlaşma görülüyorsa, genellikle genişlik ölçülmez ve ayrı bir sembolle gösterilir:

    a: maksimum genişlik 5 mm’ye kadar

    b: 5-10 mm arası genişlik

    c: 10 mm’den fazla genişlik

    f: sadece ön yüzde görülen diffüz kalınlaşma

    Plevral plaklar: Her iki akciğerde görülen plevral plakların yeri, tipi ve genişliği ayrı ayrı kaydedilir. Plevral plakların yaygınlığının sayısal kodlaması standart radyografideki görünüme göre yapılır.

    Yer: Plevrada plakların bulunduğu yerdeki bölüm ve bölümler: göğüs duvarı, diyafragma ve diğerleri (mediastinal ve perikardiyal plevradaki plaklar).

    Tip: Plevral plakların radyografik görüntüleri kalsiŞkasyon alanları içerebilir. Her akciğer sahası için (sağ ve sol) kalsiŞkasyon görünümüne göre şu semboller kullanılabilir:

    c: kalsifikasyon alanı görülmektedir.

    h: kalsifikasyon görülmemektedir

    Yaygınlık: Plevral plakların yaygınlığı, her plağın en büyük çapının uzunluğunun toplamını tanımlayan bir terimdir; plak kalsifiye olabilir de, olmayabilir de:

    1. En büyük çapının uzunluğu 20 mm’ye kadar olan tek plak veya toplam çapı 20 mm’ye kadar olan birden fazla plak

    2. En büyük çapı 20-100 mm arasında olan tek plak veya toplam alanı 20-100 mm olan birden fazla plak

    3. En büyük çapı 100 mm’nin üzerinde olan veya çapı 100 mm’yi geçen birden fazla plak

    Farklı etiyolojileri ve prognostik önemleri olması nedeniyle diffüz plevral kalınlaşmayı, plevral plaklardan ayırt etmek zorunludur. Her iki tip birlikte de görülebilir. Bununla beraber her iki tipi ayırt etmek her zaman mümkün olamamaktadır. Bu nedenle, her iki tipin sınışamaya göre ayrı ayrı kaydedilmesi gerekir. Eğer kuşku varsa bir tip sınışamaya göre kaydedilir, diğeri yorum bölümünde belirtilir. Birçok pnömokonyoz dışı durumda da bu tanımlanan plevral kalı nlaşma tipi görülür. Bu plevral kalınlaşma büyük bir olası- lıkla visseral plevra kalınlaşması sonucudur. Bu durum asbestoz ve diğer fibröz minerallere maruz kalma için çok yüksek bir özgüllükte değildir, fakat özellikle bilateral olması, bazı olgularda asbeste maruz kalmaya bağlı parenkim fibrozisi olsun veya olmasın maruz kalındığını düşündürür. Akci ğerin apeksindeki plevra genellikle görülebilir. Bu göğüs duvarının diffüz plevral kalınlaşmasının bir bölümü gibi kaydedilmez. Apikal plevral kalınlaşma aşağı doğru çıkıntı yapacak kadar anormalse “ap” sembolüyle gösterilir. Plevral plaklar lokalize kalınlaşmaların sebep olduğu gölgelerdir, genellikle pariyetal yaprak kalınlaşır, fakat bazen parenkimal tabaka da olaya katılır. Standart radyografilerdeki görünümler genellikle asbeste bağlı geçmişteki maruziyeti kuvvetle düşündürür. Diyafragmatik plevradaki plaklar, özellikle de kalsifiye ise asbest ve diğer fibröz tozlara maruz kalma için oldukça spesifik olarak kabul edilmektedir. Hiyalen tip diyafragmatik plağın kesin olarak saptanması zordur ve genellikle “krater” formasyonuna dönüşür. Bu nedenle diyafragmanı n “lokalize düzleşmesi” ni göstermek için “fd” sembolü kullanılır ve bu durum diyafragmatik plakların geliş- mekte olduğunun göstergesi olarak kabul edilir. Diyafragmatik plevranın diffüz kalınlaşması geçmişteki toza maruz kalma durumu için daha az özgüldür ve kostofrenik açının obliterasyonu ile birliktedir. Eğer bu durum yaygınsa “id” sembolü kullanılarak kaydedilir. Radyografinin tekniği sı- nışamada yorumu etkileyebilir. 1997 sınışamasına göre akci ğer sahasında bulunan her plak kalsiŞye olsun veya olması n kaydedilmelidir.

    Kostofrenik açı obliterasyonu : Kostofrenik açı obliterasyonu şöyle kaydedilir. a: yok;

    b: her kostofrenik açı için ayrı ayrı var; veya nd: belirsiz, kişinin uygunsuz pozisyonu nedeniyle kostofrenik açı net olarak izlenmiyorsa “nd” sembolüyle gösterilir.

    Kostofrenik açı obliterasyonu için standart radyografde gösterilen yoğunluk kategorisinin alt sınırı t/t 1/1’dir. Bu, göğüs duvarındaki diffüz kalınlaşmadan ayrı olarak kaydedilir.

    Eğer göğüs duvarı boyunca diffüz plevral kalınlaşma da varsa bu da kaydedilir, kostofrenik açı obliterasyonu da kaydedilir. Asbest ve diğer mineral tozlarına maruz kalma durumu olmadan da kostofrenik açı obliterasyonu görülebildi ğinden, diğer plevral kalınlaşmalardan ayrı olarak kaydedilmelidir. Ancak, kostofrenik açı obliterasyonu asbeste maruz kalan kişilerde özel bir önem taşımaktadır. Diyafragmadaki yapraklaşma (kubbeleşme-evantrason: leafing) kostofrenik açı obstrüksiyonuna yol açsa bile kaydedilmez.

    Semboller: Bu sembollerin kullanımı zorunludur. Eğer film okuyucusu bu sembollerden bir veya birden fazlasının olduğuna inanıyor veya şüpheleniyorsa Tablo 3’te gösterilen tanı mlamaya göre kaydetmelidir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 3: Semboller6,7
    Radyografilerde görülen patolojilerin bazısını sembollerle göstermek yeterli olmayabilir, yorumda bulunmak gerekir. Ancak, bazı bulguları yorumlamaya PA akciğer grafisindeki görünümlerin de yetmeyebilece ği bilinmelidir. Bu nedenle, kaydedilecek her sembol için şu ifadelerden biri kullanılmalıdır: “kuşkulu”, “de- ğişiklikleri göstermektedir ki”, “opasiteler düşündürtmektedir ki” gibi...

    Eğer “od” sembolü kullanılıyorsa, yorumlar bölümüne bununla ilgili açıklama yapılmalıdır. Sembollerin sınıfiamanı n zorunlu bir bölümü olarak ele alınmasının ana nedeni, film okuyucusunun yorumlarla beraber pnömokonyozla ilgili olan veya olmayan grafideki tüm bulguları kaydetmesine olanak sağlamaktır. Film okuyucuları arasında aynı filmlerde olabilecek istatistiksel farklılıklara da böylece açıklama getirilmiş olunacaktır. Ayrıca, şu noktalara da dikkat çekmek gerekmektedir:

    “ax” sembolü (küçük opasitelerin koalesansı) büyük opasitelerin varlığında kaydedilmelidir. “ax” ile en uzun çapı 10 mm’den az olan açıkça homojen dansitedeki bir alan kastedilmektedir.

    “id” sembolü (diyafragmanın iyi seçilememesi) sadece bir hemidiyafragmanın 1/3’ünden fazlası etkilenmişse kullanılır.

    “ih” sembolü (kalp sınırlarının belirgin olmaması) sol kalp sınırında 1/3’ten daha fazla bir etkilenme varsa kaydedilir.

    Şu noktalara da dikkat etmek gerekmektedir:

    “pi” sembolü, standart radyografilerde tanımlanan alt sı- nırı geçen bir görüntü varsa kullanılır.

    “tb” sembolü tüberkülozun kalsifiye primer kompleksi, koksidioidomikoz veya histoplasmoz gibi granülomatöz süreçlerde kullanılmaz. Böyle görüntüler “od” olarak sembolleştirilir ve yorumda bulunulur.

    Yorumlar: Film kalitesi 1 (iyi) değilse veya “od” sembolü kullanılmışsa yorumda bulunulur ve kaydedilir. Film okuyucusu grafide gördüğü lezyonların bir kısmının toz maruziyeti ile ilişkisi olduğu kuşkusunu taşıyorsa bunu da kaydetmelidir. Başka bilgiler de vermek gerekiyorsa, yorum şeklinde kaydedilmelidir. Klinik veya epidemiyolojik amaçlı Şlm okumalarında tozda çalışanların takibini sağlayacak anlaşı- lır yorumlarda bulunulmalıdır.

    SINIFLAMANIN KULLANIMI: Sınıflamanın etkin kullanımı için iyi bir görüntü ve kayıt koşullarının olması gereklidir. Film okuyucularının görme yeteneği iyi olmalı- dır (eğer gerekiyorsa gözlük takılmalıdır). Epidemiyolojik çalışmalar için şu öneriler özellikle önemlidir:

    1. Görüntü (Negatoskopun özellikleri): İncelenecek grafi ve standart grafilerin asılacağı negatoskopun film okuyucusundan uzaklığı filmlerdeki 1 mm çapındaki görüntülerin seçilebileceği bir mesafe olmalıdır ki bu da ortalama 250 mm’dir, fakat bu mesafe iki misline kadar da çıkarılabilir. Film okuyucusu oturarak film okumalı, rahatsız edici bir şekilde radyografinin üzerine eğilmemelidir (bazı radyoloji bölümlerinde negatoskoplar masadan oldukça uzakta oldukları ndan uygun okuma koşulları sağlanamamaktadır). Filmin konulacağı negatoskop en az 2, ortalama 5 gözlü olmalı dır. Değerlendirilecek radyografi ortaya, karşılaştırma için sık kullanılacak radyografiler yanlara konulmalıdır. Di- ğer standart radyografiler de karşılaştırma için okuyucunun kolayca erişebileceği bir mesafede olmalıdır. Film okuyucuları nın standart radyografileri düzenli kullanmasındaki yetersizli ğin okuyucular arası (inter-observer) farklılıkların nedenlerinden biri olduğu düşünülmektedir. Negatoskoplar temiz olmalıdır. Işığın yoğunluğu tüm yüzey için eşit olmalı dır ve karşılaştırma yapılacak alanlarda sağlıklı bir değerlendirmeyi engellememelidir. İyi görüntüsü olan çiftli bir negatoskop yeterli olabilir fakat 1600 mm x 400 mm veya 2000 x 400 mm’lik uzun bir negatoskop tercih edilir (3 mm kalınlığında opal plastik bir levhanın 100 mm arkasına monte edilmiş 80 w’lık floresan tüpler standart 1500 mm büyüklükteki iki negatoskop, 1600x400 mm’lik 4 radyografı n görüntüsünü oldukça iyi sağlar). Film okuma odasının genel aydınlığı doğrudan gün ışığını almamalı, hafif loş olmalı dır. Oda sessiz, rahat ve gürültüden uzak olmalıdır.

    2. Epidemiyolojik okuma protokolleri: Radyografik inceleme epidemiyolojik amaçla yapılıyorsa, Şlm okuyucusuna radyografller dışında radyografilerin ait olduğu bireyler hakkı nda hiçbir bilgi verilmemelidir. Bireyler hakkında detaylı destekleyici bilgilere sahip olmak önyargılı sonuçlara yol açabilir. Eğer epidemiyolojik olarak iki veya daha fazla grubun karşılaştırılmasının yapılması amaçlanıyorsa, tüm grupları n graŞleri karıştırılarak okuyuculara bu grafiler rastgele (random) verilir. Bu temel prensiplere tam uyulmaması çalı şmanın sonuçlarını (güvenirliğini) tartışır hale getirir.

    3. Kayıt: Sonuçların kaydedilmesi standardize ve sistematik hale getirilmiştir. Eğer sonuçlar bilgisayar yardımıyla analize edilmek isteniyorsa buna göre program yapılır. Tüm olgularda olan veya olmayan bulguların “var” veya “yok” diye kaydedilmesi önemlidir ve gereken durumlarda yorumlar yapılır. Böylece kayıt formundaki kutucukların yorumlanması ndaki karışıklıkların önüne geçilmiş olunur. Büyük sayı daki graflerin okunması sırasında film okuyucusuna sekreterlik hizmetlerinde yardım sağlanabilir. Doldurulan ILO sınışama formunda eksik bir yer kalırsa, formu dolduran sekreter Şlm okuyucusuna bunu hatırlatır.

    4. Film okuma hızları: Belirli bir zaman dilimi için okunacak grafilerin sayısı büyük değişiklik gösterebilir. Film okuma hızını etkileyen faktörler: grafilerdeki patolojilerin prevalansı, fillmlerin teknik kalitesi, okuyucunun deneyimi, okuma işleminin amacı ve bir seanslık okuma süresinin uzunluğu. Bazı film okuyucuları 2 veya 2.5 saatlik bir seansta ara vermeden rahatlıkla çalışabilirler. Grafilerde anormallik oranı düşükse ve sekreterlik hizmetlerinde okuyucu- ya yardım sağlanmışsa bir okuyucu böyle bir seansta bir kaç yüz film okuyabilir. Bazı film okuyucuları ise kısa seanslarla (1 saat veya 1 saat 15 dakikalık) Şlmleri okuyarak sık ara verirler.

    5. Film okuyucularının sayısı: Aynı grafinin farklı okuyucular tarafından okunmasında okuyucular arasında ve aynı okuyucunun farklı zamanlarda aynı grafiyi okuması durumunda, okuma seansları arasında, grafideki bulguların yorumlanması nda belirgin değişiklikler gözlenmektedir. Her grafinin en az iki, tercihan birbirinden bağımsız 3 okuyucu tarafından okunması şiddetle önerilmektedir. Eğer çok grafi okunuyorsa, “intraobserver varyasyonlar” (aynı okuyucunun değişik zamanlarda aynı filmleri okuması arasındaki farklılıklar) da değerlendirilmelidir.

    6. Ekipman ve teknoloji: Çekilen grafilerin dozunun pnömokonyoz lezyonlarının radyografik görünümüne belirgin etkisi olduğu uzun zamandır kabul edilmektedir. Uygun koşullarda çekilmeyen graŞlerdeki pnömokonyotik lezyonları 1980 sınışamasına göre yorumlamada film okuyucuları güçlük çekmektedir. Bu nedenle sınıflama sisteminin yeterince uygulanabilmesi için grafilerin teknik kalitesinin iyi olması gerekmektedir. Akciğer radyografisinin teknik kalitesine görüntü yoğunluğunun ve radyasyon dozunun etkisinin önemini değerlendirmek oldukça zordur. Akciğer filmlerindeki kötü teknik kalitenin nedenlerinin çoğu (%90’ından fazlası) aşırı doz (over-exposure), az doz (under exposure), görüntü kontrastının iyi olmaması, banyo defekti nedeniyle filmin sisli olmasıdır. Tıp eğitimi geleneksel radyograŞk tekniklerin öğretilmesini de içermektedir. Bu nedenle, hekimler kötü radyografik teknik kaliteyle karşılaştıkları zaman bunun sebeplerini de incelemelidirler. Bazı teknoloji gelişim mühendisleri hekimlerin bilgisine yeterince başvurmadan çalışmalarını yürütmektedir ve son zamanlara kadar radyografinin kalitesini ölçecek dansitometrik cihazlar henüz üretilmemişti. Bu nedenle, şu noktalarda gelişime ihtiyaç duyulmaktadır: radyografi için kullanılacak dozun miktarı pratik olarak uygun olabilecek en düşük seviyede tutulmalı dır.

    BİR GRAFİDE TEKNİK KALİTENİN İYİ OLDUUNU GÖSTEREN KRİTERLER:

    Subjektif kriterler: Bir grafideki patolojilerin rahatlıkla izlenebilmesi açısından öncelikle grafideki pulmoner parenkimin net olarak görülebilmesi, akciğer parenkimi ile plevra arasındaki sınırın açıkça görülebilmesi ve kalp gölgesi boyunca büyük pulmoner damarların net izlenebilmesi gerekir. Akciğerlere verilen ışının yaydığı zerrecikler akciğerlerin normal yapıları ile küçük pnömokonyotik opasitelerin görünümünü net ayırt etmemizi güçleştirir. Özellikle filmin banyo işlemi sırasında yüksek enerji yayan bir sistemin kullanı lması, yüksek ısı olması ve banyo için kullanılan kimyasal maddelerin kötü kalitede olması bu güçlüğü artırır. Filmi çekilen kişinin kasete tam yapışmaması, çekim anında hareket etmesi, derin nefes almaması, nefesini tam tutmaması filmin kalitesini kötü etkileyerek parenkimdeki yapı- ların iyi seçilmemesine neden olur.

    Fizik kriterler: İyi bir teknikle çekilmiş olan kaliteli bir grafideki optik dansite 0.3 ile 1.9 arasında olmalıdır ve grafideki en karanlık nokta ile en aydınlık noktanın optik dansitesi arasındaki fark 1.0 ve üzerinde olmalıdır. Optik dansite 0.3’ün altına düştüğünde grafilerin kontrası çabucak bozulur. Böylece görüntü kalitesi yetersiz hale gelir. Optik dansite 1.9’un üzerinde olursa grafinin kontrastı hâlâ iyidir fakat grafi negatoskopa konulduğunda negatoskopun ışığının doğrudan film okuyucusunun retinasına yansıması nedeniyle filmin okunması zor olur. Bu nedenle optik dansitesi 1.9’un üzerinde olan filmlerde de görüntü kötüdür.

    Teknik: Anatomik yapıları net gösterebilmek ve seri çekimlerde karşılaştırma olanağı olması için X-ışını tüpünün santral olarak doğru yerleştirilmesi, filmi çekilecek kişiye uygun pozisyon verilmesi büyük önem taşımaktadır. PA grafi için X-ışını tüpü filmin merkezine odaklanmalı ve ışın horizontal gönderilmelidir. Skapulaların akciğer sahaları dışında kalması için omuzlara uygun pozisyon verilmelidir. Valsalva efektlerinden kaçınmak için tam inspirasyondan sonra ışınlama yapılmalıdır. Elbiselerin belden yukarısının çıkarılması uygundur.

    Mesafe: Film-ışın mesafesi 1.5 m (5 feet)’den az olmamak üzere 1.8 m (6 feet) olması uygundur. Kullanılan röntgen tüpü küçük ise bu mesafe 1.4 m’ye kadar düşürülebilir (World Health Imaging System for Radiography 1992).

    Kilovoltaj: Yukarda söylenen sebeplerle sabit miliampersaniye’ye karşı yüksek kilovoltaj tekniği önerilmektedir. Her jeneratör ve röntgen tüpünün ışın şutlamasını etkileyen faktörler değişiktir. Yüksek kilovoltaj ve kısa miliamper- saniyelerin kullanılması uygundur. Önerilen ortalama doz 100-140 kVp’dur ve düşük kilovoltajlarda uzun şutlama sürelerinden kaçınılmalıdır. Uygulanması gereken doz jeneratör veya X-ışını tüpünün kapasitesini aştığı zaman kilovoltaj artırılamayacağından miliamper-saniye artırılır. Film mesafesi 1.8 m’den (6 feet) aşağı olduğunda miliamper-saniye düşük seviyede tutulur. İyi teknik kalitedeki akciğer grafileri için gereken fizik kriterler Tablo 4’te özetlenmiştir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 4: Akciğer grafilerinde iyi bir teknik kalite için gereken fizik kriterler 7*

    Film okuma formu: Şekil 1’de görülen film okuma formu ILO 1997 sınışamasının nasıl kullanılacağını gösteren bir örnektir. Bazı durumlarda başka tasarımlar daha uygun olabilir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: Pnömokonyoz grafilerinin ILO 1997 uluslararası sınıflaması 7
    Burada tasarlanan form, sınışamadaki tüm bulguların kodlanmasını sağlamaktadır. Her olası bulgu kayıt kodlama kutucuklarında gösterilmektedir. Özellikle epidemiyolojik çalışmalarda okuma formunda plevra ve parenkimin açıkça görüldüğünün kaydedilmesi gerekir.

    SİLİKOZİS TANISI İÇİN ILO SİSTEMİNİN KLİNİK UYGULAMASI:

    Pnömokonyoz radyografilerinin ILO sistemine göre sınışandı rılması epidemiyolojik amaçlar için geliştirilmiş, bu sistem klinikte bireysel olgularda pnömokonyoz tanısı için tasarlanmamıştır. Bu sistemde esas olan eğitim, daimi pratik ve temel ilkeler doğrultusunda değerlendirme yapmayı gerektirmektedir. Birçok durumda birçok örneği görme deneyimine ve bireysel spesifik olgularda tanısal yaklaşımda bulunmaya gereksinim vardır. ILO filmleri okuma yönteminin bir modifikasyonu ile tam objektif bir yaklaşım sağlanır. Sadece silikozisin tanısı için kliniklerde şöyle bir yol izlenebilir: ILO q/q 1/1 filminin bir sınır belirleyicisi olarak kullanı lması önerilmektedir. Eğer incelenen hastanın filmi negatoskopta örnek filmlerden q/q 1/1’e eşit veya daha fazla gibi görünüyorsa bu bulgu silikozis tanısı için pozitif bir bulgu olarak kabul edilir. Bazı klinisyenler karşılaştırma için r/r 1/1 örnek grafisini kullanmayı tercih ederler; bunun da simetrik olduğu düşünülür. Karşılaştırma için gerekli olan tek şey tek bir ILO film setidir, özel bir eğitime de gerek yoktur. Yöntem çabuk öğrenilir ve ILO sisteminde daha sonra yapı lacak değişikliklere kolay uyum sağlanır. Silikozisle uyumlu radyolojik değişiklikleri olmayan kişilerden alınan referans filmler de elde mevcut olmalıdır. Bu filmler 40-50 yaşında, erkek, belirgin solunum hastalığı olmayan ve daha da önemlisi herhangi bir fibrojenik toza maruz kalmamış olan kişilerden elde edilebilir. Bu filmler derin inspirasyonda ve penetrasyonu iyi olan kaliteli filmler olmalıdır. Kalp gölgesinin arkasında intervertebral diskler görülmelidir. Ayrıca, inspirasyonu kötü olan ve çok aydınlık olan bir film de bulundurulmalıdır. Eğer iyi kalitede olmayan filmi bulunan bir kişide silikozis düşünülüyorsa tanı oldukça zordur. Bu nedenle, değişik varyasyondaki normal filmlere de gereksinim vardır. Erken evredeki tüberkülozu gösteren bir filmde bulundurulmalıdır. Tanı amaçlı olarak 1/1 q/q (veya r/r) standart örnek filmin sınır filmi olarak kullanılması, epidemiyolojik amaçlı orta kategori film kullanılmasına göre farklıdır. Deneyimli okuyucular iyi kalitedeki bir Şlmde 0/1 veya 1/0 seviyesini kolayca saptayabilmektedirler. Ancak, bu erken değişikliklerin klinik önemi kesin olarak belirli değildir ve daha da önemlisi, deneyimli okuyucularda bile bu tip okumanın tekrarlanabilirliği oldukça değişiktir. Örneğin 1/0 olarak değerlendirilmiş bir filmdeki düşünce tarzı film okuyucusu kategori-1’i seçmeden önce kategori 0’ı ciddi olarak düşünmüştür. Klinik izlem açısından bu tip kesin olmayan yargılar hoş değildir. Bu tip olgularda verilecek karar hastanın yaşına, çalışma süresine, maruz kaldığı olası silika konsantrasyonu veya alternatif işi olup olmadı- ğına göre değişecektir.

    Silikozis inhale edilen toza fibrotik bir reaksiyonla karakterli bir hastalıktır; küçük bir odakla başlar ve bu evrede sadece doku biyopsisi ile tanı konulabilir. Daha sonraki evredeki değişiklikler bir grafide veya BT taramasında görülebilir. Hastalığa tanı konulduğunda yaygın da olabilir. 1/1 q/q (veya r/r) filminin kullanılmasının amacı ILO Şlminin kolayca bulunabilir olması ve 1/0 veya 0/1 seviyelerindeki sı- nışamaların karmaşık olması, tekrarlanabilirliklerinin iyi olmaması ve ayrıca bu tip erken anormalliklerin klinik önemlerinin olup olmadığının kesinlik kazanmamış olması- dır.

    Klinik muayenenin ve SFT değişikliklerinin daha önemli olması nedeniyle bu yöntem asbestozis tanısı için uygun değildir. Kömür işçisi pnömokonyozunda “p” tipi opasitelerin varlığı nedeniyle özel dikkat gerektirebilir.

    Klinisyenlerin bu tip yaklaşımı faydalı bulacakları ümit edilmektedir. Yöntem için sadece tek bir ILO Şlmi gereklidir, özel bir eğitime gereksinim yoktur. Filmler ve eğitim varsa tüm ILO sistemi rahatlıkla uygulanabilir. Tek bir sınır filminin yaygın olarak kullanılması ILO sınışamasındaki tüm yönteme genel uyum için cesaretlendirici bir yaklaşım olabilir.

    II. PNÖMOKONYOZ RADYOGRAFİLERİNİN ÜLKEMİZDE VE DİĞER ÜLKELERDE OKUNMA PRATİĞİ

    ILO uluslararası pnömokonyoz radyografilerinin temel ilkelerinin belirlendiği yıllardan başlayarak, pnömokonyoz yapı cı işlerde çalışanların grafilerinin belli aralıklarla belli bir sistemle okunması ilkesi geliştirilmiştir. Ancak, birçok ülkede 1980 sınıflamasında da bahsedilen, en az 2 okuyucu olmak üzere ortalama 3 okuyucunun birbirinden bağımsız değerlendirmesi ve sonunda uzlaşması esası benimsenip uygulanmı ştır 6. Ancak, bu sistemden farklı olarak ABD Ulusal İşçi Sağlığı ve Güvenliği Enstitüsü (NIOSH) 1974’te yeni bir okuma sistemi geliştirmiştir. Buna göre kademeli bir okuma sistemi getirilmiştir. NIOSH bünyesinde pnömokonyoz takip bölümü kurularak “A” ve “B” okuyucuları yetiştirilmiştir. “A” okuyucusu pnömokonyoz grafisi okuma eğitimini almış hekim; “B” okuyucusu ise hem bu eğitimi almış hem de bu konuda yapılan yeterlilik sınavından 4 yılda bir geçmiş hekimdir. Pnömokonyozlu işlerde çalı şan kişilerin filmleri NIOSH’un bu işle görevli bölümüne gönderilmekte, buradan Şlm önce “A” okuyucusuna, sonra “B” okuyucusuna gönderilmekte, her iki okuma arasında bir çelişki yoksa o film hakkında son karar verilmekte, ancak eğer bir çelişki olursa film 2.-3. “B” okuyucusuna gönderilerek son karar verilmektedir 8,9.

    Ülkemizde ise 1990 yılına kadar pnömokonyoz grafirinin uluslararası sınışamaya göre değerlendirmesine yönelik bir düzenleme yapılmamıştır. 1990 yılında çıkarılan bir yönetmelik ile ILO’nun önerdiği ikili-üçlü kurul oluşturularak okuma sistemi getirilmiştir [r10. Bu yönetmelik hükümlerine göre SSK, Sağlık Bakanlığı ve Çalışma Bakanlığı’nı temsilen 3’er hekim pnömokonyoz yapıcı işlerde çalışanların grafilerini değerlendireceklerdi. Ancak, bu yönetmelikte bu işlemin hangi koşullarda yapılacağı başta olmak üzere birçok konuda belirsizlikler vardı. Bu nedenledir ki, zoraki kurulmuş 6 pnömokonyoz değerlendirme kurulu geçen 10 yıla rağmen bir türlü işlevsel olamamıştır. Çünkü 2 yılda bir ülkemizde pnömokonyoz yapıcı işlerde çalışan yaklaşık 200 bin kişinin grafilerinin en az 4-5 defa okunmuş olması gerekirken, SSK temsilcisi olarak 5 yıla yakın süreyle bu kurullarda görev almış olan bu satırların yazarının görebildiği ancak toplam 10 bin grafinin okunmuş olmasıdır. Bu nedenle, ilgili yönetmeliğin değiştirilmesi yoluna gidilmiştir. Bu satı rların yazarının da danışman olarak zaman zaman görev aldığı bu yeni yönetmelik 11 NIOSH sistemini esas almaktadı r. Buna göre ILO standartlarında film çekilmesi, okunmanın ILO standartlarında yapılması gibi yeniliklerin yanında , “A” ve “B” okuyucusu tanımlamaları getirilmiştir. Ancak, üzerinden 1 yıla yakın bir süre geçmiş olmasına rağ- men bu yönetmeliğin de henüz pratiğe dönüşmediği görülmektedir. Çünkü bu yönetmelikte de pratik yaklaşımı etkileyecek bazı güçlükler mevcuttur.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Sonuç
    Sonuç olarak, pnömokonyoz yapıcı işlerde çalışan kişilerin grafilerinin uluslararası kriterlere göre değerlendirilmesi hiç de zor olmayan ancak ciddi ve standardizasyon getiren bir yöntemdir. Özellikle göğüs hastalıkları ile uğraşan hekimlerin bu standartları pratik yaşama geçirmede ciddi bir uğraşı içinde olması gerekmektedir.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Sonuç
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Vigliani E.C. Silicosis. In: Encyclopaedia Of Occupational Health And Safety Vol.2;3. Edition, ILO 1983;2037-41.

    2) Schlueter D.P. Silicosis and coal worker’s pneumoconiosis. In: Zens C. Ed. Occupational Medicine 3rd Edition, St. Louis: Mosby, 1994:171-78.

    3) Parker JE, Petsonk EL. Coal workers’ lung diseases and silicosis. In: Fishman AP. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd edition New York: McGraw-Hill International Edition, 1998:901-14.

    4) Wagner GR. Preventing pneumoconioses and eliminating silicosis: opportunities and illusions. In: Chiyotani K, Hosoda Y, Aizawa Y. Eds. Advances in the prevention of occupational respiratory diseases. Amsterdam: Elsevier, 1998:3-11.

    5) Fedotov I. Summary report of Working group-1: “ILO International Classification of radiographs of Pneumoconiosis”, and working group-2: “Global action on elemination of silicosis” In: Chiyotani K, Hosoda Y, Aizawa Y. Eds. Advances in the prevention of occupational respiratory diseases. Amsterdam: Elsevier, 1998:49-51.

    6) Guidelines for the use of ILO International classification of radiographs of pneumoconioses. Revised edition, ILO, Geneva, 1980.

    7) Rosister C, and revised based on international coments (Working Group- 1). ILO International classification of radiographs of pneumoconiosis. Revised draft 1997, 9th ICORD, Kyoto, Japan.

    8) Peters JM. Silicosis. In: Merchant JA.Ed. Occupational Respiratory Diseases DHHS (NIOSH) Publication No. 86-102, Washington, D.C. 1986:219-37.

    9) To B or Not to B, A NIOSH B reader. http://www.cdc.gov.niosh/omb- 0920.html.

    10) Maden ve Taş Ocakları İşletmelerinde ve tünel yapımında tozla mücadele ile ilgili yönetmelik. Resmi Gazete No:20635, tarih: 14.9.1990.

    11) Maden ve Taş Ocakları İşletmelerinde ve tünel yapımında tozla mücadele ile ilgili yönetmelikte değişiklik yapılmasına dair yönetmelik. Resmi Gazete No:23976, tarih: 26 Şubat 2000.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Sonuç
  • Kaynaklar