[ Türk Toraks Dergisi Ek - Erişkin ve Çocuklarda Hastane Kökenli Pnömoniler ve Bağışıklığı Baskılanmış Hastalarda Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi ]

Türk Toraks Dergisi Ek - Erişkin ve Çocuklarda Hastane Kökenli Pnömoniler ve Bağışıklığı Baskılanmış Hastalarda Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi
Türk Toraks Dergisi Ek - Erişkin ve Çocuklarda Hastane Kökenli Pnömoniler ve Bağışıklığı Baskılanmış Hastalarda Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi
August 2002, Cilt 3, Sayı 0, Sayfa(lar) 043-058
Toraks Dreneği Bağışıklığı Baskılanmış Çocuklarda Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 2002
Uğur ÖZÇELİK (Başkan), Refika HAMUTCU ERSU (Sekreter), Mehmet CEYHAN, Tezer KUTLUK, Gülyüz ÖZTÜRK, Faik SARIALİOĞLU, İlhan TEZCAN, Duygu UÇKAN
Pediatrik Akciğer Hastalıkları Çalışma Grubu
Solunuım Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu
Introduction

Çocuklarda çok sayıda hastalık bağışıklık sistemi eksikliğine neden olabilir (Tablo 1) Bu hastalarda akciğerlerde oluşan infiltrasyonlarda infeksiyonlar ve infeksiyon dışı nedenler söz konusudur. Bağışıklık yetmezliği olan çocuklarda sık görülen mikroorganizmalar ile gelişen pnömoniler genellikle ağır klinik seyir gösterir ve sağlıklı konakçıda hastalık yapmayan fırsatçı mikroorganizmalar ile ağır pnömoniler görülür. Bağışıklık yetmezliği olan çocuklardaki akciğer infeksiyonlarının mortalitesinin yüksek olması ve tanı güçlüğü nedeniyle tanı ve tedavinin multidisipliner bir yaklaşımla ve hızla gerçekleştirilmesi gerekir.


Click Here to Zoom
Tablo 1: Çocuklarda bağışıklık yetmezliğine neden olan durumlar

Çocukluk çağındaki bağışıklığı baskılanmış hastalarda pnömoni tanı ve tedavi rehberinin hazırlanmasındaki amaç; daha çok 2. ve 3. basamakta görülen ve geniş hastalık gruplarını içeren bağışıklık yetmezliği olan çocuklarda görülen pnömonilerde sık karşılaşılan etkenler, hastalığın klinik bulguları, tanı ve tedavi yaklaşımları konusunda genel bilgilerin verilmesi ve tanı ve tedavide hekimler arasında bir standartlaşmanın sağlanmasıdır.

Bağışıklığı baskılanmış çocuklarda, hastalık ve bağışıklık sisteminin etkilenen kısmına göre hastalığın temel özellikleri, akciğer infeksiyonlarında sık görülen mikroorganizmalar (Tablo 2) ve infeksiyon dışı nedenler (Tablo 3) aşağıda tartışılmıştır.


Click Here to Zoom
Tablo 2: Bağışıklık sisteminin birincil eksikliklerinde beklenen pnömoni etkenleri1,2


Click Here to Zoom
Tablo 3: Bağışıklık yetmezliği olan çocukta akciğer infeksiyonunun ayırıcı tanısında düşünülen infeksiyon dışı nedenler

Bağışıklık sisteminin birincil eksiklikleri

Bu hastalıklar genellikle genetik olarak geçen, bağışıklık sisteminin bir veya birden fazla alt grubunu etkileyen hastalıklardır. Bağışıklık sisteminin etkilenen kısmına göre akciğer infeksiyonlarına neden olan mikroorganizmalar farklılık gösterir (Tablo 2)

Hümoral bağışıklık sistemi eksiklikleri

Bu grupta yer alan X’e bağlı agammaglobülinemi (Bruton) hastalığı, selektif IgA eksikliği, sık değişken (common variable) bağışıklık sistemi eksikliklerinde başta Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus ve Haemophilus influenzae olmak üzere bakteriyel infeksiyonlar ve bunların tekrarlaması üzerine bronşektaziler sık görülür. Sık değişken bağışıklık yetmezliğinde eşlik eden hücresel bağışıklık yetmezliğinin derecesine bağlı olarak bu hastalarda virüs, mantar ve Pneumocystis carinii infeksiyonları da sıktır. Ayrıca akciğerlerde infeksiyon dışı nedenlere bağlı kazeifiye olmayan granülomlar ve lenf bezlerinde büyüme sıktır. Hiper-IgE (Job) sendromunda ise ciddi stafilokok infeksiyonları dışında, Candida, H. influenzae, S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes ile görülen akciğer apseleri sıktır ve bunu izleyen kronik, dev pnömotoseller tipiktir 1-4

Kombine bağışıklık sistemi eksiklikleri

Ciddi kombine bağışıklık yetmezliğinde çok erken yaşlardan başlayarak mantar, bakteri, virüs (özellikle sitomegalovirüs “CMV”) ve P. carinii ile gelişen ağır infeksiyonlar görülür. Bu grupta mikobakteri infeksiyonları da sıktır. BCG aşısı ile aşılanmış bu grup hasta çocuklarda aşı suşu (Mycobacterium bovis) ile oluşabilecek infeksiyonlar göz önünde tutulmalı ve bu çocuklara klinik belirtileri olmasa bile antitüberküloz tedavi uygulanmalıdır. Bu grupta yer alan ataksi-telanjiektazi hastalığında yineleyen pnömoniler ve bronşektazi yanında, akciğer parenkimini de tutan lenfoid tümörler sıktır 1,2,5

Fagositer sistem hastalıkları

Kronik granülomatöz hastalık, lökosit adezyon defektleri, doğumsal nötropeniler bu grupta yer alan hastalıklardır. Kronik granülomatöz hastalıkta öldürme defekti nedeniyle katalaz-pozitif mikroorganizmalar (stafilokoklar ve Serratia marcescens gibi bazı Gram-negatif bakteriler) ile yineleyen akciğer apseleri, pnömoniler ve bronşektaziler görülür. Aspergillus ve mikobakteri infeksiyonları da sık görülür 1-3

Kompleman sistemi eksiklikleri

Bakteriyel (S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae, S. aureus) akciğer infeksiyonları sık görülür 1-3

Bağışıklık sisteminin ikincil eksiklikleri

Edinilmiş bağışıklık yetmezliği sendromu (AIDS)

AIDS’li çocuklarda akciğerlerde beklenen infeksiyon etkenleri ve komplikasyonlar hastalığın aşamasına göre değişebilir (Tablo 4).


Click Here to Zoom
Tablo 4: AIDS'de sık görülen pnömoni etkenleri6

Çocukluk çağındaki insan bağışıklık yetmezliği virüsü (HIV) infeksiyonlarında invazif pnömokok pnömonileri ve P. carinii pnömonisi (PCP) erişkinlere göre daha sık görülür. Yaşamın ilk yılında PCP gelişme riski %7-20’dir. Çocuklarda, erişkin AIDS’li hastalardan farklı olarak, CD4 sayıları çok düşmeden de (bebeklerde 1500, bir yaşından büyük çocuklarda 500/mm3 CD4 düzeylerinde bile) PCP görülebilir 9 AIDS’li çocuklardaki akciğer sorunlarında deskuamatif interstisyel pnömoni, lenfoid interstisyel pnömoni (LIP), pulmoner lenfoid hiperplazi, Kaposi sarkomu ve lenfomalar gibi infeksiyon dışı nedenlerde akla gelmelidir. Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda lenfoid interstisyel pnömoni ve timusun kistik büyümesi sıktır 1,8

Kanser ve tedavisi sırasında görülen bağışıklık

eksiklikleri

Kanserli hastalarda infeksiyon gelişimini kolaylaştıran en önemli faktör nötropenidir. Nötropeni lösemi ve lenfomalarda sık görülmesine karşın, çocukluk çağının diğer solid tümörlerinde yoğun kemoterapi protokollerinin son yıllarda daha yaygın kullanılmasıyla birlikte daha sık görülmektedir. Hematolojik olarak toplam nötrofil sayısının 1500/mm3’ün altında olması nötropeni olarak kabul edilirse de, infeksiyon riski toplam nötrofil sayısı 1000/mm3’ün altına düşünce artmaya başlar. Toplam nötrofil sayısının 500/mm3’ün altında olmasına veya toplam nötrofil sayısının 1000/mm3’ün altında olup 500/mm3’ün altına düşmesi bekleniyorsa nötropeni denilir. Toplam nötrofil sayısının 100/mm3’ün altında olması ağır nötropeni olarak adlandırılmaktadır. Bu hastalarda infeksiyon riski belirgin olarak artmıştır. Nötropenik hastada oral ölçülen ateşin bir kez bile 38.3°C ve üzerinde olmasına veya bir saat boyunca 38°C ve üzerinde olmasına nötropenik ateş denir 10-13 Çocukluk yaş grubunda klinik uygulamalarda nötropenik hastalarda aksilladan alınan ateşin bir kez 38.5°C ve üzerinde olması veya 12 saat içerisinde iki kez 38°C ve üzerinde olması genellikle nötropenik ateş ölçütü olarak kullanılmaktadır.

Nötropenik hastaların bir kısmı daha fazla infeksiyon riski taşır. Nötropeninin süresi önemlidir. Bir haftadan daha uzun süren nötropeni infeksiyon riskini artırırken, kemik iliğinin hızla normale dönmesi riski azaltır. Aynı şekilde hızla gelişen nötropenide, yavaş gelişen nötropeniye oranla risk artmıştır. Altta yatan hastalık ve hastanın aldığı kemoterapinin türü de önemlidir. Nötrofillerin kalitatif olarak da işlevlerinin etkilenmesi riski artırır. Bu nedenle lösemi, Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfomalarda infeksiyon riski fazladır. Altta yatan hastalığın dalak ve diğer retiküloendotelyal sistemi tutmuş olması infeksiyon riskini artırır. infeksiyon giriş şansını artıran deri ve mukoza bütünlüğünün kaybolması, vücutta başka infeksiyon odaklarının olması, yutma güçlüğü veya bilinç kaybı nedeni ile hastada aspirasyon riskinin artması diğer risk faktörleridir. Hastanın genel durumunun bozukluğu (hipotansiyon, şok, organ yetmezlikleri, malnütrisyon) infeksiyona yanıtı ve tedavi seçeneklerini etkiler 10-13 Çocukluk çağında aplastik anemi, doğumsal siklik nötropeni, kanser dışı nedenlerle kemoterapötik ilaçların kullanımına bağlı nötropeni görülürse de, çocuklarda nötropeninin en sık nedeni kanser tedavisidir. Kanser tedavileri nötropeninin yanı sıra, bütün bağışıklık sistemini etkiler. Bu nedenle bakteriyel infeksiyonların (S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila) yanı sıra, Candida ve Aspergillus gibi mantar infeksiyonları; varisella-zoster virüsü (VZV) ve CMV başta olmak üzere, respiratuar sinsisyal virüs (RSV), adenovirüs, influenza virüs ve kızamık virüsüne bağlı viral pnömoniler sıktır ve ağır seyreder.

Nötropenik olgularda dikkat edilmesi gereken durumlardan biri de hastada inflamatuar yanıtın olmayabileceğidir. Bu durum kliniğe pürülan balgamın olmaması, akciğer dinleme ve radyolojik bulgularının olmaması şeklinde yansıyabilir. Bu nedenle nötropenik hastada sadece ateş bile tek başına bir pnömoni bulgusu olabilir. Böyle hastalarda tedavi yaklaşımı nötropenik ateşe yaklaşım şeklinde yapılır 10-13

Hematopoetik kök hücre transplantasyonunda

akciğer infeksiyonları

Hematopoetik kök hücre kemik iliği, periferik kan veya kordon kanından elde edilebilir. Kök hücre transplantasyonu yapılmasının nedeni olan hastalık, transplant öncesi ve sonrası uygulanan tedaviler transplantasyon sonrası komplikasyonları etkiler. Kemik iliği transplantasyonu yapılmış hastalarda, transplant sonrası geçen süreye göre rastlanan akciğer sorunları Tablo 5’te verilmiştir. 30. güne kadar olan süre, “engraftment” öncesi dönemi olup bu dönemdeki sorunlar öncelikle nötropeniye bağlıdır. 30. ve 100. günler arası erken “engraftment” dönemi olup bu dönemde nötropeniden çıkış olur. Bakteriyel infeksiyonlar azalırken latent virüs infeksiyonları (CMV), diğer solunum yolu virüs ve mantar infeksiyonları daha sık görülür. Akut “graft versus host” (GVH) hastalığı bu dönemde görülür ve akciğer bulgularına neden olabilir. 100. günden bir yıla kadar geçen süre kronik GVH ve buna ait bulgular ön plana çıkar 14,15

Solid organ transplantasyonu yapılmış

çocuklarda akciğer infeksiyonları

Organ transplantasyonları sonrası da akciğerlerde infeksiyonlar ve infeksiyon dışı sorunlar sıktır. Bağışıklık sistemini baskılayan tedavinin türü dışında, latent virüs infeksiyonları da görülecek komplikasyonları belirler. Transplantasyon sonrası ilk ayda bakteriyel infeksiyonlar (Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, L. pneumophilia) sıktır. ikinci ayda ise en sık CMV, herpes simpleks virüsü (HSV), VZV, Epstein-Barr virüsü (EBV) gibi latent virüslerin reaktivasyonu görülür. Ayrıca EBV’ye bağlı lenfoproliferatif hastalık da görülebilir. Mantar (Aspergillus, Candida, Mucor), protozoon (P. carinii) ve mikobakteri (Mycobacterium tuberculosis, M. kansasii, M. avium kompleksi “MAC”) infeksiyonları da sıktır 3,14,26-28

Bağışıklık yetmezliğinin diğer nedenleri

Malnütrisyon

Öncelikle hücresel bağışıklık olmak üzere, hümoral bağışıklık ve fagositer sistem baskılanır. Hücresel bağışıklığın önemli olduğu tüberküloz ile kızamık, VZV ve diğer viral etkenlerin yanı sıra Gram-negatif bakteriler, S. aureus ve anaeroblara bağlı pnömoniler sık görülür ve ağır seyreder. 3,29,30

Orak hücreli anemi

Dalağın fonksiyon kaybı sonucu zamanla kazanılmış bir bağışıklık yetmezliği söz konusudur. Kapsüllü bakterilerin fagositozunda rol oynayan opsonin eksikliği nedeni ile özellikle S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Escherichia coli, Salmonella ve diğer Gram-negatif basillere bağlı akciğer infeksiyonları sıktır. Bu hastalarda ani başlayan öksürük, dispne, göğüs ağrısı, ateş, balgam çıkarma gibi bulgularla tanımlanan akut göğüs sendromu görülür. Bu tablodan, infeksiyonların yanı sıra, vasküler trombozlar ve infarktlar da sorumludur 3,30,31

Diabetes mellitus

S. aureus, Gram-negatif mikroorganizmalar (K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter, P. aeruginosa), M. tuberculosis ve mantarlara (Mucor, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis) bağlı pnömoniler sık görülür; ağır ve komplikasyonlarla seyreder 3,30

Kollajen doku hastalıkları

Kollajen doku hastalıklarında hastanın aldığı bağışıklığı baskılayıcı tedavi yanında, fonksiyonel olarak hücresel ve hümoral bağışıklığın baskılanması, fagositer sistemin etkilenmesi, dalak ve retiküloendotelyal sistemin tutulumu olan hastalarda mikroorganizmanın eliminasyonunun bozulması infeksiyon riskini artırır. Viral (VZV, CMV, EBV), bakteriyel (S. pneumoniae, mikobakteriler), mantar (Aspergillus, Nocardia) ve protozoon (P. carinii) infeksiyonları sık görülür 3,31,32

Kronik böbrek yetmezliği ve nefrotik sendrom

Böbrek hastalarında birçok faktör bağışıklık sisteminin baskılanmasına neden olur. Üremi T hücresi, B hücresi, NK hücresi ve nötrofillerin fonksiyonlarını, sitokin yanıtlarını etkiler. Hemodiyaliz ve periton diyalizinin bağışıklık sistemi üzerindeki etkilerinin yanı sıra, kateter infeksiyonlarına da yol açtığı bilinmektedir. Gram-pozitif ve Gram-negatif bakteriler, funguslar ve mikobakterilere bağlı pnömoniler sıktır. Nefrotik sendromda idrarda özellikle IgG ve kompleman kaybı, başta pnömokoklar olmak üzere bakteriyel infeksiyonlara eğilimi artırır 3,33

Kemoterapötiklere bağlı bağışıklık yetmezliği

Kullanılan kemoterapötikler ve radyoterapinin bağışıklık sistemi üzerine önemli yan etkileri vardır. Kemik iliğini baskılayıcı etkilerinin yanı sıra, hücresel ve hümoral bağışıklık sistemini ve fagositoz fonksiyonlarını etkiler.

Glukokortikoidler: Farmakolojik dozlarda kullanıldığında hızla nötrofil migrasyonu, fagositoz ve intraselüler bakterisid aktiviteyi düşürür. Makrofaj fonksiyonlarını bozar. Doku invazif mantar infeksiyonları, intraselüler bakteriler, virüsler ve protozoonlar için doku savunma mekanizmasını bozar.

Vinka alkaloidleri, L-asparginaz, 6-merkaptopürin, metotreksat ve antrasiklinler fagositer ve bakterisid aktiviteyi azaltır 11,34,35

TANI

Öykü, fizik muayene, mikrobiyolojik yöntemler ve radyolojik incelemeler tanıda kullanılır.

Mikrobiyolojik yöntemler

Kültürler: Alınan örneklerin incelenmesinde klasik besiyerlerin yanı sıra tüberküloz için Löwenstein besiyeri, Middlebrook-BACTEC sistemi; mantarlar için Sabouraud dekstroz agar gibi özgül besiyerlerine de ekim yapılmalıdır. Viral ajanların gösterilmesinde ise hücre kültürleri kullanılır 37-39

A. Balgam kültürleri: Balgam çıkarabilen büyük çocuklarda direkt olarak ya da %3’lük NaCl inhalasyonu sonrası balgam örneği alınabilir. Küçük çocukların etkin öksürememeleri nedeniyle balgam örneklerinin elde edilmesi zordur, bu nedenle “açlık mide suyu” alınabilir. Açlık mide suyu örnekleri özellikle tüberküloz tanısında kullanılır. intübe çocuklarda endotrakeal aspiratlar kültür amacı ile kullanılabilir.

Nitelikli bir balgam örneği denilebilmesi için mikroskopik incelemede 10’luk büyütmede her sahada 25’den fazla lökosit ve 10’dan az epitel hücresi bulunmalıdır. Elde edilen sonuçlar dikkatle değerlendirilmeli, özellikle mantar üremelerinde ağızdan kontaminasyon olasılığı göz önünde tutulmalıdır 37-39

B. Bronkoalveoler lavaj (BAL) kültürleri: BAL sıvısı bronkoskopi yapılan hastalarda radyolojik olarak tutulumun olduğu alandan, difüz patolojisi olanlarda ise sağ akciğer orta lobundan veya sol akciğer lingular segmentten alınır. Ayrıca bronkoskopi sırasında korumalı fırça yöntemi (PBS) ile de örnekler alınabilir 37-42 intübe çocuklarda bronkoskopik olmayan BAL da yapılabilir. Çeşitli serilerde bağışıklık yetmezliği olan çocuklardaki akciğer sorunlarında BAL’ın tanı koyduruculuk oranı %24-86 bulunmuştur 44-46 Yapılan kültürlerin anlamlı kabul edilebilmesi için kantitatif kültürlerde eşik düzeyi olarak kabul edilen mililitredeki koloni sayıları değişiklik gösterir. Eşik düzey, endotrakeal aspirasyonlarda 106 koloni/ml, BAL örneklerinde 104 koloni/ml, korumalı fırça yöntemi ile alınan örneklerde 103 koloni/ml ve üzerindeki değerlerde pozitif olarak kabul edilmelidir (47-49) (Bkz. Ek 3,4)

C. Kan kültürleri: Akciğer infeksiyonu düşünülen bağışıklık yetmezliği olan her hastada kan kültürleri yapılmalıdır 37

D. Diğer kültürler: infeksiyon kaynağı olabilecek vücut sıvılarından, lezyonlardan ve biyopsi materyallerinden kültürler yapılmalıdır.

Boyama yöntemleri: Alınan örneklerden (balgam, BAL sıvısı, biyopsiler) özgül olmayan bakteriler için Gram, mikobakteriler için aside dirençli, P. carinii için Gomori metenamin gümüş, toluidin mavisi, Giemsa, PAS ve immünofluoresan, Legionella için immünofluoresan boyamalar yapılır. Mantarlar için potasyum hidroksit tekniği kullanılır. Alınan örnekler akridin oranj boyası ile boyanarak lökosit içindeki mikroorganizmalar gösterilebilir 11,37,40,41,47 (Bkz. Ek 5)

Antijen saptanması: RSV için nazofaringeal yıkama suyunda, Legionella için idrarda, Aspergillus için serumda “galaktomannan” antijeni, CMV için kanda ve sekresyonlarda pp65 antijenin gösterilmesi, C. neoformans için serum veya BAL’da antijen saptanması yöntemleri uygulanabilir 11,37,40,41,47,48,50

Seroloji: CMV, RSV, EBV, M. pneumoniae, C. pneumoniae gibi etkenleri göstermede seroloji kullanılabilir. Akut dönemde IgM pozitifliği ya da konvalesan dönemde IgG titresinde en az 4 kat artma ya da negatifken pozitifleşme anlamlı kabul edilir 37,40,41,47

PCR: CMV, M. tuberculosis, P. carinii, Aspergillus ve C. pneumoniae’nin PCR ile saptanması mümkündür 40,41,47,49-51

CMV tanısı: Çocuklarda görülen bağışıklık eksikliklerinde sık görülen bir etken olması ve tanıda bazı güçlükler olması nedeniyle bu kısımda bağışıklık yetmezliği olan çocukta CMV infeksiyonu tanısı ayrıca anlatılmıştır. CMV tanısı bağışıklık sistemi normal kişilerde daha çok serolojik testlerle yapılırken, bağışıklık yetmezliği olan kişilerde virüsün kendisinin, antijenlerinin veya nükleik asitlerinin gösterilmesiyle konulur. Serolojik testlerden IgG, geçirilmiş infeksiyonda da pozitiftir. IgM ise gerek her akut infeksiyonda pozitif olmadığından gerek akut infeksiyondan sonra uzun süre pozitif kalabildiğinden, serolojik tanı bağışıklığı baskılanmış kişilerde de güvenilir değildir. IgG’nin matürasyonunu gösteren avidite testi, bağışıklık yetmezliği olmayan kişilerde kullanılabilir; ancak bağışıklık yetmezliği olan kişilerde IgG’nin matürasyonu geç olduğundan kullanılmaz. Viremiyi gösteren CMV pp65 antijenemi testi ve CMV genomunun PCR yöntemiyle saptanması tanıda en güvenilir yöntemlerdendir. Virüs kültürü de standartlaştırılmaması, emek ve zaman alıcı olması, duyarlılığının yetersiz kalması nedeniyle tanıda kullanılmamaktadır. PCR çalışmalarında virüsün gösterilmesi akut infeksiyon ile latent infeksiyonu ayıramadığından, geç mRNA’yı gösteren “reverse” transkriptaz (RT) PCR, kantitatif PCR (hastalığın seyrini izlemede de yardımcıdır) ve hücre dışı örneklerden DNA’nın veya RNA’nın saptanması akut hastalığı belirlemede kısmen daha yardımcıdır. NASBA tekniği ile “immediate early” antijen genlerinin saptanması üzerine son yıllarda çalışmalar vardır, ancak henüz standartlaştırılmamıştır. Bu testlerin hiçbirinin tanı için %100 güvenilir olmadığı unutulmamalı ve test sonuçları klinik bulgular ile korele edilmelidir. CMV pnömonisinin tanısı için akciğer grafisinde interstisyel infiltrasyon olması, pulmoner sekresyonlarda CMV’nin antijeninin veya PCR ile nükleik asitin gösterilmesi, akciğer dokusunda veya alveoler makrofajlarda hücre içi inklüzyon cisimciklerinin saptanması gerekir 47-49,51,52

Radyoloji

Yapılan çalışmalarda etkenin türü ile, radyolojik bulgular arasında kesin ilişki saptanamamışsa da, bazı radyolojik bulgular bazı mikroorganizmaları düşündürmektedir. Nötropenik hastalarda radyolojik görünümlerin belirgin olmayabileceği unutulmamalıdır, hücresel bağışıklığı baskılanmış çocuklarda örneğin tüberküloz infeksiyonunda da belirgin bir radyolojik bulgu görülmeyebilir. Akciğer tomografileri konvansiyonel grafilere yansımamış olan bulguları daha erken göstermesi, lezyonun tipini daha iyi tanımlaması nedeniyle bağışıklığı baskılanmış hastalarda sık tercih edilen bir radyolojik yöntemdir. Yüksek rezonanslı bilgisayarlı tomografi (YRBT) parenkimal lezyonları tanımlamada daha duyarlı bir yöntemdir. Konvansiyonel grafiler ve akciğer tomografilerinde görülen bulguların etken olan mikroorganizmaya göre sınıflandırılması Tablo 6’da gösterilmiştir. Nodül ve kavite oluşumları daha çok M. tuberculosis, Nocardia, Aspergillus lehine iken interstisyel görünüm daha çok P. carinii ve virüs infeksiyonlarında (CMV, HSV, RSV, adenovirüs) görülür. Miliyer görünüm, M. tuberculosis, C. immitis, Histoplasma capsulatum (ülkemizde sık görülmez) infeksiyonlarında gözlenir. Bakterilere bağlı infeksiyonlarda daha çok konsolidasyon görülür. S. aureus’ta ve Klebsiella’da yaygın hematojen yayılım ile uyumlu değişik büyüklükte konsolide alanlar, apse ve iyileşme dönemlerinde pnömotoseller vardır 10,11,37,53-55

Bronkoskopi

Bronkoskopi direkt görüntü sağlaması, mikrobiyolojik ve sitolojik değerlendirme için örnek elde edilebilmesi, biyopsi alınabilmesi nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir. Bağışıklık yetmezliği olan çocuklarda bronkoskopi özellikle şu durumlarda yapılır.

1. Uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen ateşin devam etmesi, pnömoninin ağırlaşması,

2. Atelektazi, lokalize hiperaerasyon gibi bronş tıkanmasını düşündüren radyolojik bulguların varlığı (endobronşiyal infeksiyon, tümör gibi),

3. Aynı bölgede yineleyen pnömoniler.

Bronkoskopi ve BAL şu durumlarda yapılmaz: [I] Kardiyovasküler instabilite. [II] Kanama eğilimi. Trombosit sayısı 20 000/mm3’ün altında ise bronkoskopi ve BAL önerilmez. Bronkoskopi sırasında pro-BAL (korumalı fırça yöntemi uygulanacaksa) trombosit sayısının 50 000/mm3’ün üzerinde olması istenir. Protrombin zamanı ve kanama zamanının %50’den fazla uzadığı hastalarda da bronkoskopi ve BAL uygulanması önerilmez. [III] Ağır hipoksi, ağır hiperkapni, ağır solunum yolu obstrüksiyonu ve pulmoner hipertansiyon 56,57

Biyopsiler

Transbronşiyal, transtorasik, torakoskopik, video yardımlı torakoskopik biyopsiler (VATS) ve açık akciğer biyopsileri ile alınan örnekler mikrobiyolojik ve histopatolojik incelemeler için kullanılır. Teknik nedenlerle sıklıkla büyük çocuklarda ve sınırlı sayıda uygulanabilen transbronşiyal biyopsilerde yalancı negatif sonuçlar sıktır. Bu işlem, P. carinii ve granülamatöz infeksiyonların tanımlanmasında daha yararlıdır. Transtorasik biyopsiler, daha çok periferik nodüler lezyonlarda BT eşliğinde uygulanır. Difüz lezyonlarda uygulandığında pnömotoraks olasılığı yüksektir. Tanı için altın standart olan VATS ve açık akciğer biyopsileri komplikasyon oranları yüksek ve uygulaması zor olduğundan, diğer yöntemlerle tanı konulamayan vakalarda kullanılır. infeksiyon dışı nedenleri de en iyi gösteren yöntemlerdir 37,58-60

TEDAVİ

Etkene yönelik antimikrobiyal tedavi 3,8,9,10,11,12,39

Bakteriler

Gösterilen mikroorganizmaların antimikrobiyal duyarlılığına göre seçilir. Antibiyotik tedavileri 14-21 gün süre ile, tedavi yanıtı uzun süren hastalarda gerekirse daha uzun uygulanır.

M. tuberculosis

izoniazid+rifampisin+pirazinamid+etambutol veya streptomisin. Tedavi süresi en az 9 aydır.

Mycobacterium avium-intracellulare

Klaritromisin veya azitromisin+etambutol+rifabutin veya siprofloksasin veya amikasin.

Virüsler

CMV: Gansiklovir 2-6 hafta süreyle

Foskarnet kombine tedavide kullanılır

CMV immünglobülini kullanılabilir

VZV: Asiklovir 7-14 gün

RSV: inhale ribavirin (Türkiye’de yok)

Mantarlar

Candida albicans: Azol grubu antifungaller ve amfoterisin B

Non-albicans Candida: Amfoterisin B, duyarlılık testi sonucuna göre azol grubu antifungaller

Aspergillus: Amfoterisin B

Mucor: Amfoterisin B

Amfoterisin B tedavisinde öncelikle çok daha ucuz olmaları nedeni ile konvansiyonel preperatlar tercih edilmelidir.

Amfoterisin B’nin lipid formları aşağıdaki durumlarda kullanılmalıdır 47,61

1. Başlangıçta böbrek yetmezliğinin olması (serum kreatinini 2.5 mg/dl’nin üzerinde ise veya kreatinin klirensi 25 ml/dakika’nın altında ise)

2. Tedavi altında kreatininde hızla yükselme olması (çocuklarda 1.5 mg/dl),

3. Diğer nefrotoksik ilaçların birlikte kullanılması (aminoglikozitler, sisplatin, siklosporin gibi)

4. Konvansiyonel amfoterisin B’nin 500 mg ve üzerinde dozlarının tolere edilememesi

P. carinii: Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) ilk tercihtir.

Pentamidin ikinci seçenektir.

Steroid: ağır hipoksinin eşlik ettiği durumlarda (2-4 mg/kg prednizolon 4 dozda,4)

Diğer tedavi yöntemleri

• Hematopoetik büyüme faktörleri (G-CSF veya GM-CSF): Rutin olarak kullanılmamalıdır. Seçilmiş vakalarda (klinik tablonun ağırlığı, önceden var olan ağır nötropenik ataklarının varlığı gibi) nötropenik vakalarda nötropeniden çıkmayı kolaylaştıran hematopoetik büyüme faktörleri kullanılabilir. Bu ilaçların kullanımı sırasında ilaçların akciğer-le ilgili yan etkilerinin olabileceği unutulmamalıdır 62

• Lokalize tek lezyonlar: Aspergillus infeksiyonlarında sistemik tedavinin yanı sıra lezyon cerrahi olarak çıkarılabilir 63

Empirik antibiyotik tedavisi

Bağışıklık yetmezliği olan çocuklarda görülen pnömonilerde mikrobiyolojik örneklerin alınmasının ardından acil empirik antimikrobiyal tedavi indikasyonu vardır. Bağışıklık yetmezliğinin tipine, o merkezdeki antibiyotik direncinin özelliklerine göre seçim yapılır.

Nötropenik olmayan kanserli çocuklarda görülen

akciğer infeksiyonlarında tanı ve tedavi yaklaşımı

Nötropenik olmayan kanserli çocukta yeni oluşan pulmoner infiltrasyona yaklaşımda hastanın klinik durumu, yaşı, daha önce verilen antimikrobiyal tedavi, yakın zamanda hastaneye yatışı ve radyolojik bulguları göz önünde tutulur. Akciğerdeki infiltrasyonun lokalize/yama tarzında veya difüz/interstisyel olmasına göre beklenen pnömoni etkenleri ve tedavileri değişiklik gösterir (Şekil 1,2)


Click Here to Zoom
Şekil 1: Bağışıklığı baskılanmış hastada akciğer grafisinde yama tarzında/fokal infiltrasyon olduğunda tanı ve tedavi yaklaşımı


Click Here to Zoom
Şekil 2: Bağışıklığı baskılanmış hastada akciğer grafisinde dfüz/interstiyel infiltrasyon olduğunda tanı ve tedavi yaklaşımı


Click Here to Zoom
Şekil 3: Şekil 1'in devamı

Lokalize/yama tarzında infiltrasyonu olan ve yakın zamanda hastaneye yatmamış olan bir çocukta daha çok toplumda edinilmiş etkenler söz konusudur. Bu hastaya yaklaşım toplum kökenli pnömoniler gibidir (Bkz. Çocuklarda toplum kökenli pnömoniler tanı ve tedavi rehberi) Eğer hastaneye alındıktan 48 saat sonra gelişmiş veya taburcu olduktan 48 saat içinde başlayan bir pnömoni söz konusu ise yaklaşım hastane kaynaklı pnömonilerde olduğu gibidir. (Bkz. çocuklarda hastane kaynaklı pnömoniler tanı ve tedavi rehberi) M.tuberculosis’in bu tip hastalarda bir etken olabileceği unutulmamalıdır 11,12,64 (Şekil 1)

Nötropenik olmayan kanserli çocukta akciğerlerde difüz/interstisyel bir infiltrasyon varsa etken P. carinii, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia ve virüsler olabilir. Bu nedenle standart değerlendirmenin yanı sıra, empirik olarak TMP-SMX ve makrolid tedavisi başlanır. Bu tedavi ile 4 gün sonraki değerlendirmelerinde düzelme göstermeyen hastalarda YRBT ve BAL uygulanır. Düzelmeyen ve etken bulunamayan vakalarda biyopsi düşünülmelidir (Şekil 2) 11,12,64

Nötropenik çocuklarda görülen akciğer

infeksiyonlarında tanı ve tedavi yaklaşımı

Nötropenik çocukta akciğer grafisinde yama tarzında veya fokal infiltrasyon varsa,hastaya yaklaşımda tanısal değerlendirme sonrası geniş spektrumlu anti-psödomonas beta-laktam tek başına [karbapenemler (imipenem/silastatin, meropenem), anti-psödomonas sefalosporinler (sefepim)] veya anti-psödomonas beta-laktam+aminoglikozit kombinasyonları başlanır [anti-psödomonas penisilin (piperasilin/tazobaktam)+aminoglikozit; anti-psödomonas sefalosporin (seftazidim, sefepim, sefoperazon)+aminoglikozit; karbapenem (imipenem/silastatin, meropenem)+aminoglikozit] kombinasyonu şeklinde başlanır. Eğer hastada Gram-pozitif infeksiyon riski yüksek ise başlangıçtaki bu tedaviye glikopeptidler eklenebilir (vankomisin, teikoplanin) (Şekil 1)

Glikopeptidlerin başlangıçta tedaviye eklenmesine neden olan durumlar

1. Hastada kateter infeksiyonunu düşündüren bulgularının olması

2. Hastada ağır mukozit varlığı

3. Hastanın kültürlerinde penisilin ve sefalosporinlere dirençli pnömokok veya metisiline dirençli S. aureus (MRSA) üremesi

4. Hastanın daha önce siprofloksasin profilaksisinde olması

5. Hastada hipotansiyon veya şok bulgularının olması.

Hastanın 48-72 saat sonraki değerlendirmesinde hasta düzeliyorsa tedaviye devam edilir. Düzelmiyorsa daha ileri araştırma teknikleri kullanılır. YRBT, özellikle Aspergillus hakkında bilgi verici olabilir. Eğer kliniğin şartları uygunsa ve hastada engelleyici durum yoksa bu aşamada bronkoskopi, BAL ve transbronşiyal biyopsi (TBB) yapılması önerilir. Sonuçlara erişmeden önce hastanın aldığı antibiyotikler modifiye edilebilir. ilk gelişinde yapılan kültür sonuçlarına göre, empirik tedavide tek ilaç başlanmışsa kombine ilaca geçme şeklinde değişiklik uygulanabilir. Son yıllarda çocukların da içinde bulunduğu çalışmalarda nötropenik ateş ile başvuran hastalarda izlemde eklenen vankomisin tedavisinin prognoz üzerine önemli etkisinin olmadığının gösterilmiş olmasına karşın (65) bu dönemde özellikle MRSA’nın yaygın olduğu kliniklerde izlenen hastalarda glikopeptidlerin de tedaviye eklenmesi düşünülebilir 66 Bu aşamadan sonra durumu düzelmeyen hastalara antifungal kemoterapinin (amfoterisin B) başlanması önerilir. Hastanın klinik bulguları daha kötüye gidiyorsa antibiyotik modifikasyonu yanında antifungal kemoterapi (amfoterisin B) hemen başlanır. Eğer yapılan inceleme sonuçları bilgi verici ise tedavi bu bulgular ışığında yeniden düzenlenir. Bilgi verici sonuca ulaşılmayan ve durumu kötüleşen hastalarda diğer biyopsi yöntemleri düşünülmelidir (TBB, VATS, AAB) (Şekil 1) 10,11,12,64

Nötropenik çocukta akciğerlerde difüz/interstisyel infiltrasyon varsa, hastanın başlangıçtaki standart değerlendirmesindeki testler CMV olasılığı göz önüne alınarak yapılmalıdır. Hasta daha önce antibiyotik almıyorsa, YRBT incelemesi yapılır. Eğer hasta tolere edebilirse BAL yapılır ve geniş spektrumlu anti-psödomonas antibiyotik tedavisi başlanır. Yapılan incelemeler bilgi verici değilse, bu aşamada P. carinii, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma infeksiyonları olasılığına karşın TMP-SMX ve makrolid tedavisi empirik olarak hastanın almakta olduğu geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine eklenir. Yapılan incemelerde bilgi verici sonuca ulaşılmayan hastalarda düzelme yoksa tedaviye amfoterisin B eklenir, izlemlerinde antibiyotik modifikasyonu yapılabilir. Bu tedavi altında da düzelme yoksa yine doku tanısı düşünülmelidir. Difüz/interstisyel infiltrasyon antibiyotik tedavisi altında gelişmiş ise YRBT ve tolere edebilen hastalarda BAL yapılır, amfoterisin B tedavisine başlanır. Sonuçlar bilgi verici değilse TMP-SMX ve makrolidler tedaviye eklenir. Hasta BAL’ı tolere edemiyorsa amfoterisin B ile 48-72 saat sonra düzelme yoksa antibiyotiklerin modifikasyonu ile birlikte, TMP-SMX ve makrolid tedavisi empirik olarak başlanır. Düzelme olmayan hastalarda biyopsi ile doku tanısı düşünülür 10,11,12,64 (Şekil 2)

KORUNMA

Bağışıklık yetmezliği olan çocuklar kesin indikasyonlar dışında hastaneye yatırılmamalı, gereksiz invazif işlemlerden kaçınılmalıdır. Nötropenik hastaların tam izolasyonu (tek kişilik oda, ziyaret yasağı, eldiven, gömlek ve maske kullanımı) gereklidir. El yıkama çok önemlidir. Girişimlerden önce gerekli asepsi/antisepsi kurallarına dikkat edilmelidir. Olanak varsa kemik iliği veya organ transplantasyonu yapılan hastalar laminer hava akımlı ortamlarda tutulmalıdır.

İmmünoprofilaksi (Aşılama)67,68

Çocukluk çağında bağışıklık yetmezliği olan çocuklarda aşılama özellik taşır. Eksikliğin tipine göre özel aşılama protokolleri vardır. Aşağıda yalnızca temel prensipler ve akciğer infeksiyonlarından korunmada önemli aşılardan bahsedilmiştir.

• IgA eksikliği dışında B lenfosit bozuklukları ve tüm T lenfosit bozukluklarında canlı aşılar yapılmamalıdır.

• Fagositer sistem bozukluğu olan hastalarda canlı bakteri aşıları dışındaki aşılar yapılabilir.

• Kompleman eksikliklerinde tüm aşılar yapılabilir. Rutin program dışındaki pnömokok, H. influenzae tip b, meningokok aşıları yapılmalıdır.

• Dalağın fonksiyonunun kaybedildiği orak hücreli anemide ve splenektomili vakalarda pnömokok ve H. influenzae tip b aşısı yapılmalıdır.

• Kanser kemoterapisi bittikten sonra en az 3 ay süre ile canlı aşı yapılmaz. Bu süre uygulanan kemoterapi protokolüne göre uzayabilir.

• Kortikosteroid alan hastalarda düşük dozda (<2 mg/kg/gün), kısa süreli (<2 hafta) ve topik uygulamalarda bütün aşılar tedavi bitiminde yapılabilir. Aksi takdirde canlı aşı uygulamalarında tedaviden sonra en az bir ay beklemek gereklidir.

• Suçiçeği aşısı canlı aşı olmasına rağmen kanserli çocuklarda hastanın remisyonda olması, lenfopenik olmaması ve aşıdan en az bir ay önce ve sonra kemoterapi almaması şartıyla birer ay ara ile 2 dozda uygulanır.

• Bağışıklık yetmezliği olan tüm çocuklara yıllık grip aşısı yapılmalıdır. Kanserli hastalarda kemoterapi bittikten en erken 3 hafta sonra nötrofil ve lenfosit sayıları 1000/mm3 ve üzerine çıktıktan sonra uygulanmalıdır.

• Kemik iliği transplantasyonu sonrası; 12 aylık bir süreden sonra aşılara başlanması önerilmektedir. Genellikle canlı aşılara 24 ay sonra başlanır.

• HIV infeksiyonu geçiren çocuklara rutin inaktif aşılar ve pnömokok ve grip aşıları uygulanmalıdır. Ayrıca ağır bağışıklık yetmezliği ortaya çıkmadan önce (CD4 sayısı 12 ay altında <750, 1-5 yaşta <500, 6-12 yaşta <<200’) BCG ve kabakulak-kızamık-kızamıkçık (MMR) aşıları uygun yaşta yapılmalıdır.

Seroprofilaksi 69,70

• Selektif IgA eksikliği hariç, hümoral bağışıklık eksikliklerinde intravenöz gammaglobülin (IVIG) 400 (200-800) mg/kg 3-5 haftada bir uygulanmalıdır.

• Aşının kontrindike olduğu durumlarda suçiçeği teması varsa ilk 96 saat içinde varisella-zoster immünogolobülini (VZIG) uygulanmalıdır.

• Kızamık aşısı olmayan çocukların kızamıkla teması durumunda kızamık immünogolobülini veya bulunamayan çocuklarda IVIG kullanılmalıdır.

• Hipogammaglobülinemisi olan ve bir yıl içinde iki veya daha fazla invazif bakteriyel infeksiyon geçiren HIV infeksiyonu olan çocuklarda IVIG 400 mg/kg dozda 4 haftada bir uygulanabilir.

Kemoprofilaksi 9,69,71-73

• Kemik iliği ve organ transplantasyonları sonrası CMV için asiklovir veya gansiklovir ile profilaksi uygulanmaktadır.

• P. carinii profilaksisi uygulanan durumlar

Bağışıklık sisteminin birincil eksikliklerinde, kemik iliği transplantasyonu sonrasında TMP-SMX ile P. carinii profilaksisi uygulanmalıdır.

HIV infeksiyonlarında P. carinii profilaksisi,

Tüm 1 ay-12 ay arasında HIV ile infekte veya şüpheli çocuklarda;

HIV ile infekte 1-5 yaşındaki çocuklarda; CD4 sayısı, 500/mm3, CD4 oranı %15’in altında ise;

HIV ile infekte 6-12 yaşındaki çocuklarda; CD4 sayısı 200/mm3; CD4 oranı %15’in altında ise;

HIV ile infekte ve daha önce PCP geçirmiş çocuklarda

• Aspleni, orak hücreli anemi ve splenektomi durumlarında aşılama durumuna bakılmaksızın 3 haftada bir benzatin penisilin veya devamlı penisilin V önerilmektedir.

• M. tuberculosis profilaksisi: PPD-pozitif hastalarda bağışıklığı baskılayan tedavi boyunca INH profilaksisi (5-10 mg/kg/ gün, maksimum 300 mg) uygulanır. HIV-pozitif çocuklarda ise PPD yanıtının 5 mm’den büyük olduğu durumlarda INH profilaksisi 9-12 ay süre verilir.

• Bağışıklığı ileri derecede baskılanmış HIV-pozitif çocuklarda MAC profilaksisi için klaritromisin 7.5 mg/kg/gün iki dozda veya 20 mg/kg azitromisin haftada bir kez (maksimum 1200 mg) veya 5 mg/kg azitromisin (maksimum 250 mg) her gün veya 5 mg/kg rifabutin (maksimum 300 mg) günde bir kez kullanılabilir.

Ek 1. Çocuklarda pnömoni tedavisinde kullanılan antibiyotiklerin dozları

Amfoterisin B: 0.25-0.50 mg/kg/gün başlama dozu; 0.5-1.5 mg/kg/gün, 1 doz,i.v

Lipozomal Amfoterisin B 1-5 mg/kg/gün, 1-2 saatte yavaş infüzyon, i.v

Amikasin: 15 mg/kg/gün, 1-3 doz, i.v, i.m

Amoksisilin: 25-50 mg/kg/gün (dirençli pnömokok düşünülüyorsa 80-100 mg/kg/gün), 3 doz, p.o

Amoksisilin-klavulanat: 45 mg/kg amoksisilin, 2-3 dozda p.o

Ampisilin: 100-150 mg/kg/gün (ciddi enfeksiyonlarda 200-400 mg/kg/gün çıkılabilir), 4 dozda, i.v, i.m

Ampisilin-sulbaktam: 100-150 mg/kg/gün (ciddi enfeksiyonlarda 200-400 mg/kg/gün çıkılabilir), 3-4 dozda, i.v, i.m

Aztreonam: 90-120 mg/kg/gün, 3-4 dozda, i.v

Eritromisin: 30-50 mg/kg/gün, 3-4 dozda, p.o

imipenem: 40-60 mg/kg/gün, 3-4 dozda, i.v, i.m

Klaritromisin: 15 mg/kg/gün, 2 dozda, p.o

Meropenem: 60-120 mg/kg/gün, 3 dozda, i.v

Mezlosilin: 100-150 mg/kg/gün (ciddi enfeksiyonlarda 200-300 mg/kg/gün çıkılabilir), 4 doz i.v

Penisilin G:250.000-400.000 Ü/kg/gün, 4-6 dozda, i.v

Piperasilin-tazobaktam: 300-400 mg/kg/gün, 3-4 dozda, i.v

Prokain penisilin:25.000-50.000 Ü/kg/gün, 1-2 dozda, i.m

Sefepim: 100-150 mg/kg/gün, 3 dozda i.v, i.m

Sefotaksim: 75-100 mg/kg/gün (ciddi enfeksiyonlarda150-200 mg/kg/gün), 4 dozda i.v, i.m

Seftriakson: 50-75 mg/kg/gün (ciddi enfeksiyonlarda 80-100 mg/kg/gün), 1-2 dozda, i.v, i.m

Sefuroksim: 100-150 mg/kg/gün , 3 dozda i.v

Sefuroksim aksetil: 20-30 mg/kg/gün, 2 dozda, p.o

Seftazidim: 100-150 mg/kg/gün, 3 dozda i.v

Sefoperazon: 100-150 mg/kg/gün, 3 dozda, i.v

Teikoplanin: 6-10 mg/kg/gün, 1 dozda, i.v

Trimetoprim-sülfametaksazol: 20 mg/kg/gün, 4 dozda, p.o (P.carinii tedavisinde)

Tobramisin: 5-7.5 mg/kg/gün, 1-3 dozda, i.v

Vankomisin:40-60 mg/kg/gün, 4-6 dozda, i.v

Ek 2. El yıkama

Hastane infeksiyonlarını önlemenin en önemli yolu el yıkamadır. Yüksek risklerin söz konusu olduğu yoğun bakım ünitelerinde, yenidoğan servislerinde veya epidemiyolojik olarak ciddi infeksiyonlara yol açan veya dirençli mikroorganizmaların ürediği hastaların bakımları sırasında, her hastayla direkt temas öncesinde ve sonrasında eller yıkanmalı ve ayrıca aynı hastaya bakım verilirken farklı işlemler yapılacaksa işlemler arasında da eller yıkanmalıdır.

El yıkamada çok farklı temizleyici malzemeler olmasına rağmen, temel olarak, kalıp sabun, deterjan veya antimikrobiyal temizlik maddeleri kullanılır. Sabun veya deterjanla el yıkandığında mikroorganizmalar tutundukları bölgeden ayrılarak suyla beraber atılır ve bu mekanik temizleme olarak adlandırılır. Antimikrobiyal ürünlerin kullanıldığı el yıkama işleminde ise mikroorganizmalar ölür veya büyümeleri durur. Bu mikroorganizmaların kimyasal olarak temizlenmesidir.

Derinin kalıcı ve geçici olmak üzere iki farklı florası mevcuttur. Kalıcı florayı oluşturan mikroorganizmalar deri üzerinde yaşar ve çoğalır. Geçici flora, çok kısa süreli olarak deri üzerine yerleşen ve yaşayan mikroorganizmalardan oluşur. Kalıcı deri florasının büyük kısmı deri üzerinde bulunurken, mikroorganizmaların yaklaşık %10-20’lik kısmı derin epidermal tabakalarda yer alır. Sabun ve deterjanlarla yapılan el yıkamayla derinin geçici florası uzaklaştırılabilir, ancak derin tabakalardaki kalıcı flora uzaklaştırılamayabilir. Ancak antimikrobiyal ajanlar içeren temizleyicilerle el yıkandığında bu mikroorganizmaların önemli bir kısmı ölür veya inhibe olur. Derinin kalıcı florasını oluşturan mikroorganizmaların çoğunluğu virülan organizmalar değildir ve cilt enfeksiyonu dışında ciddi, sistemik infeksiyonlara neden olmaz. Ancak bu mikroorganizmalardan bir kısmı invazif işlem veya cerrahi uygulanan hastalarda, edinilmiş veya doğumsal bağışıklık yetmezliği olanlarda ciddi infeksiyonlara neden olabilir.

El yıkamada antimikrobiyal özellik taşıyan ürünlerin kullanımı, rutin hasta bakımı verilen üniteler için gerekli değildir, ancak ekstra güvenlik sağlar. Gerek cerrahi gerekse dahili yoğun bakım ünitelerinde ve yenidoğan servislerinde antimikrobiyal temizlik malzemeleri tercih edilmelidir.

Kalıp sabun kullanıldığında, sabunun bulunduğu yer, su akışına elverişli olmalıdır. Sıvı sabun temizlik açısından daha uygundur, ancak sıvı sabunun taşıyıcı kutuları sık temizlenmelidir ve sıvı sabun bittiğinde taşıyıcılar tam olarak temizlenmeli, kurutulmalı ve sabun ondan sonra konulmalıdır. Sabun azaldıkça ekleme yapılmamalıdır. Bu kurallara uyulmazsa sıvı sabun taşıyıcıları bakterilerle kontamine olabilir. Eller yıkandıktan hemen sonra kontaminasyonu önlemek için, muslukların eller kullanılmadan kapanacak şekilde (ayak pedalı, dirsekle kapatılacak şekilde) olması tercih edilir. Bu sistem yoksa el kurulanan kağıt havlu ile tutularak kapatılmalıdır.

Eldiven giyilmesi, el yıkamanın gerekliliğini ortadan kaldırmaz. Hastanın mukozal yüzeyi, kan veya vücut sıvılarıyla temas olasılığının bulunduğu, kontamine diğer materyallerle temasın gerçekleşeceği durumlarda eldiven giyilse bile ellerin yıkanması şarttır. Lateks eldivenler (ve diğerleri) yırtılabileceği gibi bakteriler bu eldivenler üzerinde hızla çoğalabilir. Eldiven çıkartıldıktan sonra da mutlaka eller yıkanmalıdır.

Teknik

Rutin el yıkama işleminde düz, sade kalıp sabunlar tercih edilmeli eller en az 10 saniye süre ile enerjik bir şekilde ovuşturularak ve akan su altında durulanarak yıkanmalıdır. El yıkanırken sıklıkla unutulan veya yüzeyel yıkanan bölgelerin (parmak araları gibi) özellikle temizlenmesine özen gösterilmelidir. El yıkamadan sonra ellerin kurutulmasına özen gösterilmeli, havlu veya kağıt kullanılacaksa, kurutma sırasında ellerin tekrar kontaminasyonunu önleyecek şekilde yerleştirilmelidir.

El yıkama olanaklarının yeterli olmadığı veya suyun sağlanamadığı durumlarda, alkol ellerin yıkanmasında kullanılabilir, özellikle sular kesildiğinde alkol spreyler el temizliğinde kullanılabilir.

Ek 3. Çocuklarda bronko-alveoler lavaj (BAL)

uygulaması

Teknikle ilgili öneriler

1. BAL, 9 yaşından küçük çocuklarda 3.5-3.7 mm, daha büyük çocuklarda ise 4.6-4.9 mm dış çapına sahip esnek fiberoptik bronkoskoplar kullanılarak yapılmalıdır.

2. Hastalar BAL süresince transkütanöz oksimetre ile sürekli izlenmelidir.

3. BAL, lezyon alanı sınırlı ise lezyonun bulunduğu lobdan, lezyon yaygın ise bazı teknik nedenlerle ve sıvı dönüşünün daha iyi olması nedeniyle sağ orta lobdan veya solda linguladan yapılmalıdır.

4. Lavaj için steril ve ısıtılmış (37°C) fizyolojik salin (%0.9 NaCl) kullanılmalı ve lavaj sıvısı miktarı

3 ml/kg olmalıdır. Bu miktar vücut ağırlığı 20 kg’ın altında olan hastalarda 3 eşit kısma ayrılmalı, 20 kg’dan daha ağır olan hastalarda ise her bir lavaj için maksimum 20 ml olacak şekilde bölünmelidir.

5. Uygulama, verilen sıvının en az %40’ı geri alınabilmiş ise ve lavaj sıvısı (ilk lavaj örneği hariç) az miktarda epitel hücresi içeriyor ise teknik olarak “iyi bir lavaj” olarak kabul edilmektedir.

Bulguların yorumlanmasıyla ilgili öneriler

6. Mikrobiyolojik incelemeler için Ek 4 ve 5’e bakınız.

7. BAL sıvıları mikrobiyolojik çalışmalar için örnek ayrıldıktan sonra tek katlı steril gazlı bezden geçirilmelidir.

8. İlk BAL sıvı örneğinin kullanılıp kullanılmaması konusunda görüş birliği oluşmamıştır. ilk örnek bronşiyal orijinli olup, geri alınan sıvı miktarı düşüktür ve sonraki örneklere nazaran daha fazla miktarda nötrofil, daha az miktarda lenfosit içermektedir.

9. Ayırıcı hücre sayımı için en az 300 hücre sayılmalıdır. Bu amaçla sitospin, yayma veya akım sitometre teknikleri kullanılabilir. Epitel hücreleri not edilmeli, ancak ayırıcı hücre sayımına dahil edilmemelidir.

10. BAL sıvısı hücresel olmayan öğeler için santrifüj edildikten sonra kullanılmalıdır. Bu maddelerin gerçek konsantrasyonlarını değiştirebileceğinden BAL sıvısı konsantre edilmemelidir.

11. Potansiyel olarak patojenik bir mikroorganizmanın 104 koloninin üzerinde izole edilmesi tanısal olarak anlamlı kabul edilmelidir.

Ek 4. Kantitatif Kültür Tekniği*

* Toraks Derneği Erişkinlerde Hastane Kökenli Pnömoniler Rehberinden alınmıştır.

(Laboratuvara gönderildiğinde trakeal aspirasyon örnekleri genellikle seyreltilmemiştir. Buna karşın PSB örnekleri 1/1000; BAL örnekleri ise 1/100 oranında seyreltilmiş kabul edilmektedir. Kantitatif kültür eşik değerleri bu seyreltme oranlarına göre belirlenmiştir.)


Click Here to Zoom
Şekil 4:

Ek 5. Sitospin-akridin oranj (AO) yöntemi*

* Toraks Derneği Erişkinlerde Hastane Kökenli Pnömoniler Rehberinden alınmıştır

1. Solunum yolu örneğinden (BAL, endotrakeal aspirat) 100 ml sitosantrifüj aparatına aktarılır.

2. 3000 rpm’de 5 dak. santrifügasyon uygulanır.

3. Çökeltiden preparat hazırlanır. Preparat havada kurutulur. Metanolle tespit edilir.

4. Preparat üzerine akridin oranj boyası konur. iki dakika bekletildikten sonra suyla yıkanır.

5. Yarım saat içinde fluoresan mikroskopta incelenir. Hücreler yeşil, hücre içi bakteriler turuncu-sarı görülür.

Akridin oranj boyası eriyiği:

290 ml sodyum asetat tamponu (100 ml 2 molar CH2COONa.3H2O ve 90 ml 1M HCl)

20 mg akridin oranj boyası (toz) (Sigma)

  • Top
  • Introduction
  • References
  • References

    1) Markowitz R, Kramer SS. The spectrum of pulmonary infection in the immunocompromised child. Semin Roentgenol 2000;35:171-80

    2) Stiehm ER, Chin TW, Haas A, Peerless AG. Infectious complications of the primary immunodeficiencies. Clin Immun Immunpathol 1986;40:69-86

    3) Cherry JD, Feigin RD. Infection in the compromised host. In: Stiehm ER, ed. Immunologic Disorders in Infants and Children. Philadelphia: WB Saunders Co, 1996: 975-1013

    4) Fasano MB, Sullivan KE, Sarpong SB, et al. Sarcoidosis and common variable immunodeficiency. Medicine 1996;75:251

    5) Elder ME. Primary immune deficiencies: presentation, diagnosis, and management. T cell immunodeficiencies. Pediatr Clin North Am 2000;47:1253- 74.

    6) Kattan M. Pulmonary disorders in pediatric HIV infection. In: Chernick V, Boat T, eds. Disorders of the Respiratory Tract in Children. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co,1998:1153-66

    7) Simonds RJ, Lindegren ML, Thomas P, et al. Prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia among children with perinatally acquired human immunodeficiency virus infection in the United States. N Engl J Med 1995;332:786-90

    8) Tudor-Willams G, Pizzo PA. Pediatric Human Immunodeficiency virus infection. In: Stiehm ER, ed. Immunologic Disorders in Infants and Children. Philadelphia: WB Saunders Co, 1996:510- 52

    9) Abrams EJ. Opportunistic infections and other clinical manifestations of HIV disease in children. HIV/AIDS in infants and children, and adolescents. Pediatr Clin Norh Am 2000; 47: 79-108

    10) Freifeld AG, Walsh TJ, Pizzo PA. Infectious complications in the pediatric cancer patient. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and Practice of Pediatric Oncology. Third ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997: 1069-1114

    11) Groll AH, Irwin RS, Lee JW, Pizzo PA, Walsh TJ. Management of spesific infectious complications in children with leukemias and lymphomas. In: Patrick CC, ed. Clinical Management of Infections in Immunocompromised Infants and Children. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001:111-43

    12) McCullers JA, Shenep JL. Assessment of management of suspected infection in neutropenic patients. In: Patrick CC, ed. Clinical Management of Infections in Immunocompromised Infants and Children. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001:353- 87

    13) Wolff LJ, Ablin AR, Altman AJ, Johnson L. The management of fever. In: Supportive Care of Children with Cancer. Baltimore, London: the Johns Hopkins Press; 2001:23-36

    14) Frattini JE, Trulock EP. Respiratory infections in immunocompromised patients. Immunol Allergy Clin North Am 1993;13:193-204

    15) Lujan-Zilbermann J, Patrick CC. Infections in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. In: Patrick CC, ed. Clinical Management of Infections in Immunocompromised Infants and Children. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001:195-211.

    16) Krowka MJ, Rosenow EC. Pulmonary complications of bone marrow transplantation. Chest 1985;87:237-46

    17) Bryant D. Pulmonary complications. In: Atkinson K, ed. Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:943-51

    18) Atkinson K, Singhal S. Bacterial infections. In: Atkinson K, ed. Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:716-36

    19) Atkinson K. Protozoal infections. In: Atkinson K, ed. Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:737-45

    20) Tollemar J. Fungal infections. In: Atkinson K, ed. Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:746-57

    21) Boström L, Ringden O. Viral infections. Clinical bone marrow and blood stem cell transplantation.. In: Atkinson K, ed. Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:758-82

    22) Atkinson K. Interstitial pneumonitis.. In: Atkinson K, ed. Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:791-805

    23) Palmas A, Tefferi A, Myers JL, et al. Late-onset noninfectious pulmonary complications after allogeneic bone marrow transplantation. Br J Haematol 1998;100:680- 87

    24) Matar LD, McAdams HP, Palmer SM, et al. Respiratory viral infections in lung transplant recipients: radiologic findings with clinical correlation. Radiology 1999;213:735-42

    25) Leung AN, Gosselin MV, Napper CH, et al. Pulmonary infections after bone marrow transplantation: clinical and radiological findings. Radiology 1999;210:699-710

    26) Miller WT, Jr. Pulmonary infections in patients who have received solid organ transplants. Semin Roentgenol 2000;19:152-70

    27) Millan MT, Desai DM, So SKS. Infections following kidney transplantation in children. In: Patrick CC, ed. Clinical Management of Infections in Immunocompromised Infants and Children. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001:144-63

    28) Green M. Infectious complications of liver transplantation in children. In: Patrick CC, ed. Clinical Management of Infections in Immunocompromised Infants and Children. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001:164-79

    29) Santos JI. Malnutrition, immunocompetence, and the risk of infection. In: Patrick CC, ed. Clinical Management of Infections in Immunocompromised Infants and Children. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001:282-306

    30) Kumar N, Miller WT. Mild immune deficiency and its consequences. Semin Roentgenol 2000;19:181-92

    31) Wang WC. Sickle cell disease and other hemoglobinopathies. In: Patrick CC, ed. Clinical Management of Infections in Immunocompromised Infants and Children. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001:224-41

    32) Mochizuki T, Aotsuka S, Satoh T. Clinical and laboratory features of lupus patients with complicating pulmonary disease. Respir Med 1999;93:95-101

    33) Bouza E, Moya JGL, Munoz P. Infections in systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Infect Dis Clin North Am 2001;15:335-61

    34) Ault BH, Jones DP, Wyatt RJ. Infections in children with renal disease In: Patrick CC, ed. Clinical Management of Infections in Immunocompromised Infants and Children. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001:242-58

    35) Lehrenbecher T, Foster C, Vasquez N, et al. Therapy-induced alterations in host defence in children receiving therapy for cancer. J Pediatr Hematol Oncol 1997;19:399-417

    36) Layward K, Levinsky R, Butler M. Long-term abnormalities in T and B lymphocyte function in children following treatment of acute lymphoblastic leukemia. Br J Hematol 1981;49:251- 8

    37) Stokes DC. Diagnostic approach to pulmonary infections in the immunocompromised pediatric host. In: Chernick V, Boat T, eds. Disorders of the Respiratory Tract in Children. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co,1998:415-30

    38) Dichter JR, Levine SJ, Shelhamer H. Approach to the immunocompromised host with pulmonary symptoms. Hematol Oncol Clin North Am 1993;7:887-912

    39) Mulinde J, Joshi M. The diagnostic and therapeutic approach to lower respiaratory tract infections in the neutropenic patient. J Antimicrob Chemother 1998;41(Suppl D):51-5

    40) Baughman RP. The lung in the immunocompromised patient. Respiration 1999;66:95-109

    41) Mayaud C, Cadranel J. A persistent challenge: the diagnosis of respiratory disease in the non-AIDS immunocompromised host. Thorax 2000;55:511-7

    42) Rano A, Agusti C, Jimenez P, et al. Pulmonary infiltrates in non-HIV immunocompromised patients: a diagnostic approach using non-invasive and bronchoscopic procedures. Thorax 2001;56:379-87

    43) Morrow B, Argent A. Risks and complications of nonbronchoscopic bronchoalveolar lavage in a pediatric intensive care unit. Pediatr Pulmonol 2001;32:378-84

    44) Frankel LR, Smith DW, Lewiston NJ. Bronchoalveolar lavage for diagnosis of pneumonia in the immunocompromised child. Pediatrics 1988;81:785- 8

    45) Stokes DC, Shenep JL, Parham D, et al. Role of flexible bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary infiltrates in pediatric patients with cancer. J Pediatr 1989;115:561- 7

    46) McCubbin MM, Trigg ME, Hendricker CM, Wagener JS. Bronchoscopy with bronchoalveolar lavage in the evaluation of pulmonary complications of bone marrow transplantation in children. Pediatr Pulmonol 1992;12:43-7

    47) Ljungman P. Diagnosis and treatment of viral infections. In: 6th Meeting of the European Haematology Association-Educational Book. June 2001 pp:75-80.

    48) Poirier-Toulemonde AS, Milpied N, Cantarovich D, et al. Clinical relevance of direct quqntification of pp65 antigenemia using flow cytometer in solid organ and stem cell transplant recipients. J Clin Microbiol 2000;38:3143- 9

    49) Vanpoucke H, Vlem BV, Vanholder R, Renterghem LV. Signifiance of qualitative polymerase chain reaction combined with quantitation of viral load in the diagnosis and follow-up of cytomegalovirus infection after solid-organ transplantation. Intervirology 1999;42:398-404

    50) Verweij PE, Latge JP, Rijs AJ, et al. Comparison of antigen detection and PCR assay using bronchoalveolar lavage fluid for diagnosing invasive pulmonary aspergillosis in patients receiving treatment for hematological malignancies. J Clin Microbiol 1995;33:3150- 3

    51) Gerna G, Furione M, Baldanti F, Sarasini A. Comparative quantitation of human cytomegalovirus DNA in blood leucocytes and plasma of transplant and AIDS patients. J Clin Microbiol 1994;32:2709- 17

    52) Grangeot-Kreos L, Cointe D. Diagnosis and prognostic markers of HCMV infection. J Clin Virol 2001;21:218-21

    53) Heussel CP, Kauczor HU, Heussel GE, et al. Pneumonia in febrile neutropenic patients and in bone marrow and blood stem-cell transplant recipients: use of high-resolution computed tomography. J Clin Oncol 1999;17:796-805

    54) Archibald S, Park J, Geyer R, Hawkins DS. Computed tomography in the evaluation of febrile neutropenic pediatric oncology patients. Pediatr Infect Dis J 2001;20:5-10

    55) Hiorns MP, Screaton NJ, Muller NL. Acute lung disease in the immunocompromised host. Radiol Clin North Am 2001;39: 1137-51

    56) Levine SJ, Stover DE. Bronchoscopy and related tecniques. In: Shelhamer J, Pizzo PA, Parillo JE et al., eds. Respiratory Disease in the Immunosupressed Host. Philadelphia: JP Lippincott, 1991:73-93

    57) Wood Re, Postma D. Endoscopy of the airway in infants and children. J Pediatr 1988;112:1-6

    58) Kramer MR, Berkman N, Mintz B, et al. The role of open lung biopsy in the management and outcome of patients with diffuse lung disease. Ann Thorac Surg 1998;65:198-202

    59) Stefanutti D, Morais L, Fournet JC, et al. Value of open lung biopsy in immunocompromised children. J Pediatr 2000;137:165-71

    60) Deterding RR, Wagener JS. Lung biopsy in immunocompromised children: when, how, and who. J Pediatr 2000;137:147-9

    61) Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis 2000;30:662-78

    62) Azoulay E, Attalah H, Harf A, Granulocyte colony-stimulating factor or neutrophil-induced pulmonary toxicity: myth or reality? Chest 2001;120:1695-701

    63) Salerno CT, Ouyang DW, Pederson TS, et al. Surgical therapy for pulmonary aspergillosis in immunocompromised patients. Ann Thorac Surg 1998;65:1415- 9

    64) Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002;34:730-51.

    65) Cometta A, Kern WV, Debock R, et al. An EORTC-IATG Double-blind Trial of Vancomycin versus placebo for persistent fever in neutropenic cancer patients giver Piperacillin/tazobactam monotherapy. 41st Annual ICAAC 2001 Chicago. 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy December 16-19, 2001. L-774:50.

    66) Feld R. Vancomycin as part of initial empirical antibiotic therapy for febrile neutropenia in patients with cancer: pros and cons. Clin Infect Dis 1999;29:503-7

    67) Pickering LK, Petel G, eds. Red Book 2000. 25th ed. American Academy of Pediatrics: Elk Grove Village [Çeviri]. istanbul: Turgut Yayıncılık, 2001: 54-80

    68) Gruber WC. Immunizations in the immunocompromised host. In: Patrick CC, ed. Clinical Management of Infections in Immunocompromised Infants and Children. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001:511-36

    69) Conway JH. Prevention of infection. In: Patrick CC, ed. Clinical Management of Infections in Immunocompromised Infants and Children. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001:537-61

    70) Pickering LK, Petel G, eds. Red Book 2000. 25th ed. American Academy of Pediatrics: Elk Grove Village [Çeviri]. istanbul: Turgut Yayıncılık, 2001: 41-54

    71) Pickering LK, Petel G, eds. Red Book 2000. 25th ed. American Academy of Pediatrics: Elk Grove Village [Çeviri]. istanbul: Turgut Yayıncılık, 2001: 460- 5

    72) Pickering LK, Petel G, eds. Red Book 2000. 25th ed. American Academy of Pediatrics: Elk Grove Village [Çeviri]. istanbul: Turgut Yayıncılık, 2001: 593-613

    73) Pickering LK, Petel G, eds. Red Book 2000. 25th ed. American Academy of Pediatrics: Elk Grove Village [Çeviri]. istanbul: Turgut Yayıncılık, 2001: 613- 8

  • Top
  • Introduction
  • References