[ Türk Toraks Dergisi ]

Türk Toraks Dergisi
Türk Toraks Dergisi
August 2004, Cilt 5, Sayı 2, Sayfa(lar) 116-119
Down Sendromlu Akut Lenfoblastik Lösemi Olgusunda Kemoterapi Sonrası Fungal İnfeksiyona Sekonder Gelişen Spontan Pnömotoraks
Fahri Şahin1, Gürbüz Görümlü2, Güray Saydam1, Filiz Büyükkeçeci1
1Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji BD, İzmir
2Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, İzmir
Summary
Spontan pnömotoraks primer olabileceği gibi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, ağır astım krizi, infeksiyonlar, histiyositozis ve malign hastalıklara sekonder olarak da gelişebilmektedir. İnfeksiyonlar arasında tüberküloz, pneumocystis carinii pnömonisi, nekrotizan pnömoniler ve fungal infeksiyonlar ön sıralarda gelmektedir. Bu yazıda, akut lenfoblastik lösemi tedavisi esnasında, fungal infeksiyona sekonder spontan pnömotoraks gelişen bir olgu sunulmaktadı r. Hasta 18 yaşında, akut lenfoblastik lösemi tanısı ile hastaneye yatırılmış Down sendromlu bir olgudur. Nötropenik dönemde çekilen akciğer grafisinde bilateral fungal infiltrasyonu düşündüren görünüm ve sağda hidropnömotoraks ile uyumlu görünüm saptanmıştır. Olguya, kapalı su altı drenajı uygulanmış ve antifungal antibiyotik dozu artırılmıştır. Bu tedaviden fayda gören olgu iki hafta içinde düzelmiş ve drenaja son verilmiştir. Lösemi tedavisi de tamamlanan olgu halen izlenmektedir.
  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Disscussion
  • References
  • Introduction
    Mental gerilikle karakterize konjenital anomaliler arasında yer alan Down sendromunda akut lösemi görülme sıklığı, normal popülasyona göre daha sıktır 1. Bu hastalarda akut lenfoblastik lösemi, akut miyeloblastik lösemi, monositer lösemi, megakaryoblastik lösemilerin görüldüğü bildirilmiştir 2. Spontan pnömotoraks, primer olarak belirgin akciğer hastalığı olmayan bireylerde akciğer apikal bölgedeki hava keseciklerinin patlaması sonucu ortaya çıkarken; sekonder spontan pnömotoraks, altta yatan bir akciğer hastalığının komplikasyonu olarak ortaya çıkmaktadır. Bu hastalıklar içinde kronik obstrüktif akciğer hastalığı, maligniteler, ağır astım krizleri ve infeksiyonlar yer almaktadır. İnfeksiyonlar içinde tüberküloz, pneumocystis carinii pnömonisi, nekrotizan pnömoniler ile fungal infeksiyonlar başta gelmektedir 3.

    Nötropeni, hematolojik maligniteli hastaların tedavisinde kullanılan kemoterapötiklerin en sık görülen ciddi komplikasyonlarındandır. Solid organ tümörlerine kıyasla hematolojik maligniteli hastalarda nötropeni süresi daha uzundur ve infeksiyon riski daha fazladır. Nötropenik ateş ise onkolojik acil durumlardan biridir ve ampirik, geniş spektrumlu antibiyotik tedavileri gerektirir 4. Nötropenik dönemdeki en mortal infeksiyonlardan biri fungal infeksiyonlardır ve genellikle nötropenik dönemi uzun süren hastalarda karşımıza çıkar. Akciğer lokalizasyonu söz konusu olan hastalardaki en önemli komplikasyon ise fungal ajanın damar invazyonu ile massif hemoptiziye, bronşa açılmaları sonucu da akut solunum yetmezliğine neden olabilmeleridir 5.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Disscussion
  • References
  • Case Presentation
    GS, 18 yaşında, Down sendromlu bir erkek hasta; halsizlik, solukluk ve yüksek ateş nedeniyle hastanemize başvurdu. Yapılan hemogram tetkikinde pansitopeni (lökosit: 1450/mm3, hemoglobin: 7gr/dl, trombosit: 93000/mm3) ve periferik yaymada %80 dar sitoplazmalı, granülsüz, az bir kısmı nda şu bir nükleol izlenen lenfoblast karekterinde blastik hücreler izlendi. Bunun üzerine hastaya yapılan kemik iliği aspirasyon ve biyopsisinde de periferik yaymasında izlenen hücrelerle benzer özelliklere sahip hücre infiltrasyonu saptandı (%95) ve özel boya [PAS:(+), Peroksidaz:(-), NSE:(-)] ve immünohistokimyasal bulgularla olguya FAB sınıflamasına göre akut lenfoblastik lösemi L2 (ALL-L2) tanısı konuldu. Olguya HOELZER Faz 1 kemoterapi protokolü (metil prednizolon 60 mg/m2 D1-28, vinkristin 1.5 mg/m2 D1,8,15,22, daunarubisin 25 mg/m2 D1,8,15,22 ve L-Asparajinaz 5000Ü/m2 D1-14) uygulandı. Bu tedavi ile remisyona giren olguya HOELZER Faz 2 kemoterapi protokolü (siklofosfamid 650 mg/m2 D29,43,57, sitozin arabinozid 75 mg/m2 D31-34,38-41,45-48,52-55, 6-merkaptopürin 60 mg/m2 D29-57 ve intratekal metotreksat 10 mg/m2 D31,38,45,52) uygulandı. İzleminde nötropenik dönemde ateşi olan olgunun kan, idrar, boğaz kültürleri alındı, PA akciğer grafisi çekildi ve ampirik meropenem ve amikasinden oluşan antibiyotik kombinasyonu başlandı. Kültürlerinde üreme saptanmayan hastanın PA akciğer grafisinde de patolojik bulguya rastlanmadı. Meropenem ve amikasin kombinasyonu ile ateşleri kontrol altına alınamadı ve IV girişimler ve kateterizasyon yapılan bir hasta olduğundan 72. saatte tedavisine gram pozitif ajanlara yönelik nötropenik ateş protokolüne uygun olarak ampirik teikoplanin eklendi. 2 gün sonrasında ateş yüksekliği (38.8° C) olan ve kültürlerinde de üremesi olmayan hastanın tedavisine yine nötropenik ateş protokolüne göre antifungal ajan (lipid kompleks amfoterisin B 3 mg/kg/gün dozunda) ilave edildi. Nötropenik dönemi beklenenden uzun süren hastada, kemoterapinin 55. gününde nötropeniden çıktığı dönemde ani gelişen hipotansiyon ve solunum sıkıntısı üzerine yapılan fizik muayenesinde sağ hemitoraksın solunuma az katıldığı, sağda solunum seslerinin azaldığı ve sağ sinüsün kapalı olduğu dikkati çekti ve çekilen akciğer grafisinde sağ alt zonda parakardiyak yaklaşık 2 cm çapında nodüler dansite artışı, sol alt zonda 4. ön kot üzerine süperpoze yaklaşık 1 cm çapında nodüler dansite artışı olduğu ve sağ kostafrenik sinüsün kapalı olduğu dikkati çekti. Bilateral fungal infiltrasyonla uyumlu olabilecek bu bulgularla birlikte sağda hidropnömotoraks ile uyumlu görünüm saptandı (Resim 1). Hidropnömotoraks nedeni olarak fungus topu rüptürü düşünülen hastaya genel durum bozukluğu nedeniyle bilgisayarlı tomografi incelemesi yapılamadan acil olarak kapalı su altı drenajı uygulandı ve antifungal antibiyotik dozu artırılarak 5 mg/kg/gün dozuna çıkıldı (Resim 2). Bu tedavi ile semptomları ve klinik bulguları gerileyen hastanın 2 hafta kadar kapalı su altı drenajı ve antifungal tedavisine devam edildi. Hasta iki hafta içinde tamamen düzeldi ve kapalı su altı drenajına son verildi, ateşi kontrol altına alınan ve nötropeniden çıkan hastanın antifungal tedavisi de kesildi. Hastanın nötropeni dönemi boyunca boyunca alınan kan, idrar, boğaz kültürlerinde üreme saptanmadı. Hastanın kapalı su altı drenajı ve antifungal tedavi sonrası çekilen posteroanterior akciğer grafisinde de pnömotoraksın gerilediği, sağ kostofrenik sinüsün açıldığı ve fungal infeksiyon odaklarının sol parakardiyak alanda daha az olmakla beraber sağda belirgin gerilediği gözlendi (Resim 3). Lösemi tedavisi de tamamlanan olgu taburcu edildi. Olgu halen sorunsuz olarak izlenmektedir.


    Click Here to Zoom
    Resim 1: Posteroanterior akciğer grafisinde bilateral parakardiyak alanda fungus topu (oklar) ile uyumlu olabilecek görüntünün yanı sıra sağda pnömotoraks hattı ve sağ kostofrenik sinus kapalılığı görülmektedir.


    Click Here to Zoom
    Resim 2: Posteroanterior akciğer grafisinde sol parakardiyak alanda daha da belirginleşen fungal infiltrasyon (ok), sağda ise tedavi amaçlı konulmuş kapalı su altı drenajı tüpü izlenmektedir.

    Resim3:Kapalı su altı drenajı ve antifungal tedavi sonrası çekilmiş posteroanterior akciğer grafisinde pnömotoraksın gerilediği, sağ kostofrenik sinüsün açıldığı ve fungal infeksiyon odaklarının sol parakardiyak alanda daha az olmakla beraber sağda belirgin geriledi ği görülmektedir.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Disscussion
  • References
  • Discussion
    Akut lösemi tanısı konulan olgularda uygulanan tedavi rejimlerine bağlı çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Tedavide kullanılan kemoterapötik ajanların birçoğu belirgin kemik iliği supresyonuna neden olarak pansitopeni tablosuna yol açmaktadırlar. Trombositer seride azalmaya bağlı kanamalar, miyelositer seride azalmaya bağlı çeşitli bakteriyel, viral ve fungal infeksiyonlar, normal T ve B lenfosit fonksiyonlarının bozulmasına bağlı olarak da immün yetmezlik tablosu ortaya çıkabilmektedir. Yine bu ajanların çeşitli organ toksisitelerine bağlı metabolik komplikasyonlar ve tümör lizis sendromu gözlenebilmektedir. Ancak kanser tedavisinde kullanılan ilaçlarda doz kısıtlamasına neden olan en önemli faktörlerden biri kemik iliği toksisitesidir 4. Özellikle hematolojik malignite tanılı hastaların çoğunda kemoterapiye bağlı nötropeni ve nötropenik ateş kaçınılmaz olarak ortaya çıkmaktadır. Nötropenik ateş etiyolojisinde rol alan ajanlar; bakteriyel patojenler, fungal patojenler, viral etkenler, parazitler olarak sınıflanabilir. Son 10-15 yıl içinde, nötropenik hastalarda mortaliteyi artıran etken olarak fungal infeksiyonlar ön plana çıkmıştır. Hematolojik maligniteli olgularda kemoterapi sonrası nötropenik dönemde uygulanan geniş spektrumlu kombine antibiyoterapilere rağmen ısrar eden ateş yüksekliği varlığında fungal infeksiyonlardan şüphelenilmelidir 6. Fungal akciğer infeksiyonları nonspesifik klinik bulgular nedeniyle tanı da zorluğa yol açmaktadırlar. Spontan pnömotoraks, primer olabileceği gibi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, ağır astım krizi, infeksiyonlar, histiyositozis ve malign hastalıklara sekonder olarak da gelişebilmektedir. ‹nfeksiyonlar arasında, tüberküloz, pneumocystis carinii pnömonisi, nekrotizan pnömoniler ve fungal infeksiyonlar ön sıralarda gelmektedir 7. Fungal akciğer infeksiyonları, 5 ile 90 gün arasında değişen ciddi aplazi döneminden sonra ortaya çıkmakta ve plöretik tipte göğüs ağrısı, öksürük, hemoptizi, nefes darlığı ve çeşitli dinleme bulgularını içeren klinik bulgularla kendini göstermektedirler 8. Geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı ve nötropeni süresinin uzunluğu, invazif fungal infeksiyonların gelişimi için en önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir ve fungal infeksiyonlar genellikle nötropeninin düzelme döneminde bulgu vermektedir. Fungal akciğer infeksiyonları hemoptizi, pnömotoraks ve ölümü de içeren ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Yoğun sitostatik kemoterapi alan hematolojik maligniteli olgularda, akciğerde plevral yüzeyde gelişen miçetomaların rüptürüne bağlı spontan pnömotoraks gelişmektedir. Bu hastalarda en sık izole edilen ajan Aspergillus fumigatus, Candida türleri ve daha nadir olarak Aspergillus fumigatus ile beraber Blastoschizomyces capitatus ve Mucor’dur 9. Bizim hastamızda olduğu gibi, hematolojik maligniteli hastalarda özellikle uzamış nötropenik dönemlerden sonra hastada gelişen solunum sistemi belirti ve bulguları fungal infeksiyonları, pneumocystis carinii pnömonisi, CMV infeksiyonu gibi fırsatçı infeksiyonları akla getirmelidir. Altta yatan bir hastalığın komplikasyonu olarak ortaya çıkan sekonder spontan pnömotoraksın kronik obstrüktif akciğer hastalığı, maligniteler, ağır astım krizlerine bağlı olabileceği gibi başta fungal infeksiyonlar olmak üzere fırsatçı infeksiyonlara sekonder olabileceği de unutulmamalıdır.
  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • References
  • References

    1) Hasle H. Pattern of malignant disorders in individuals with Down’s syndrome. Lancet Oncol 2001;2:429-36.

    2) Al-Kasim F, Doyle JJ, Massey GV, et al. Incidence and treatment of potentially lethal diseases in transient leukemia of Down syndrome:Pediatric Oncology Group Study. J pediatr Hematol Oncol 2002;24:9-13.

    3) Sassoon CS: The etiology and treatment of spontaneous pneumothorax. Curr Opin Pulm Med 1995;1:331–338.

    4) Viscoli C, Castagnola E. Treatment of febrile neutropenia:what is new? Curr Opin Infect Dis 2002;15:377-82.

    5) Perea S, Patterson TF. Invasive Aspergillus infections in hematologic malignancy patients. Semin Respir Infect 2002;17:99-105.

    6) Donowitz GP, Maki DG, Crnich CS et al. Infections in the neutropenic patient-new views of an old problem. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2001;113-39.

    7) Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax: N Engl J Med 2000 23;342:868-74.

    8) Clini E, Maffe P, Pogliani E, Polli EE. Pulmonary mycosis as a complication of acute leukemia in the adult. Diagnostik study. Recenti Prog Med 1989;80:113-8 (abstract).

    9) Martino P, Girmenia C, Venditti M et al: Spontaneous pneumothorax complicating pulmonary mycetoma in patients with acute leukemia. Rev Infect Disease 1990;12:611-7.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • References