[ Türk Toraks Dergisi - Çocukluktan Erişkinliğe Akciğer Hastalıkları ]
Türk Toraks Dergisi - Çocukluktan Erişkinliğe Akciğer Hastalıkları
December 2004, Cilt 5, Sayı 1, Sayfa(lar) 025-030
Çocuktan Erişkine Astımın Doğal Seyri
İpek Türktaş
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Allerji ve Astım BD, Ankara
Summary
Astım çocukluktan ergenliğe doğru değişken bir seyir izler. Çocuklarda hayatın ilk yıllarında farklı “wheezing” (hışıltı) fenotipleri vardır ve bunlar ergenlik dönemine kadar üst üste binebilir. Allerji ile ilişkili kronik astımın ilk klinik bulguları da bu yıllarda ortaya çıkar. Hayatın ilk yıllarında “wheezing” atakları olan çocukların dörtte birinde bu durum erişkin hayatta da devam eder. Birkaç uzun izlemli çalışma ve doğum kohortu allerjik astımlı çocukların büyük oranda erişkin hayata geçtiğini göstermiştir. Ağır astımlı birçok çocuğun semptomları erişkin hayatta da şiddetli olmakta, hafif astımlılarda ise, erişkin hayatta astım kaybolmakta ya da hafif şiddette devam etmektedir. Persistan semptomları olan astımlılarda, antiinflamatuar ilaçlarla erken dönemde tedavi ve allerjen eliminasyonu solunum fonksiyonlarında erken dönemde ortaya çıkan kaybı önleyebilir. Bunun aksine, atakları nadir olan ya da sadece viral infeksiyonlarla ilişkili olan hastalarda profilaktik tedaviye gerek yoktur. Bunlar sadece semptomatik dönemlerinde tedavi edilmelidir. Çocuktan erişkine astımın devamını belirleyen göstergeler; hastalığın erken yaşta başlaması, atopi olması, şiddetli bronşiyal hiperreaktivite, devamlı düşük değerlerde solunum fonksiyonları ve aktif sigara içiciliğidir.
  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Treatment
  • Conclusion
  • References
  • Introduction
    Her sene yarım milyon yeni hastanın ortaya çıkması nedeniyle astım epidemik bir hastalık olarak kabul edilmektedir 1. Hastalığın doğal seyrinin aydınlatılması, uygun tedavinin daha iyi anlaşılmasını sağlayacak, hatta yeni vakaların ortaya çıkması önlenebilecektir.

    Astım Ne Zaman Başlar ?
    Hışıltı (wheezing) çocukluk yaş grubunda en sık karşılaşılan semptomlardan biridir. Günümüzde, hayatın ilk yıllarında allerjik astımdan farklı hışıltı fenotipleri tanımlandığı için, kronik akciğer hastalıkları ve konjenital anomaliler dışlandıktan sonra bile hışıltının astıma ait olduğunu söylemek zorlaşmıştır.

    Okul öncesi yaş grubunda farklı fenotiplerin tanımlanmasını sağlayan ilk doğum kohortu, Tucson’da F. Martinez 2 grubu trafından 1980 yılında oluşturulmuştur. Burada, 1246 bebek doğumdan hemen sonra alınmış ve astım gelişimi ile devamlılığını etkileyen faktörler izlenmeye başlanmıştır. Bu çocuklar 11 yaşına geldiklerinde, risk faktörleri ve prognozları birbirinden ayrı 3 farklı fenotip tanımlanmıştır. Klinik pratikte bu fenotipler arasında her zaman tam olarak ayrım yapılamayabilir ya da fenotipler arasında üst üste binme ve birbirine geçişler olabilir. Ancak, hayatın ilk yıllarında astım ortaya çıktıktan sonra, hasta remisyona girinceye kadar uygun kontrolü sağlayacak hedeşerin belirlenebilmesi için çok zor da olsa bu ayrım yapılmaya çalışılmalıdır.

    Geçici erken hışıltılı solunum: Bu tür hastalarda solunum yollarının gelişimi intrauterin hayatta olumsuz yönde etkilenmiştir ve sağlıklı bebeklere göre daha düşük solunum fonksiyonları ile doğarlar. Bunun için en önemli nedenler; gebelikte içilen sigara, anne yaşının küçük olması, düşük doğum ağırlığı ve prematüreliktir. Atopi ve eozinofilik inflamasyonları bulunmaz. Ayrıca astımda solunum fonksiyon testleri (SFT) doğumda normal düzeylerde olduğu halde, geçici “wheezing” olan çocukların SFT’leri, henüz hiç “wheezing” atağı geçirmeden önce bozuk bulunmaktadır. Viral solunum yolu infeksiyonları sırasında, allerjik inflamasyondan ziyade solunum yollarının yapısal özelliği nedeniyle hışıltı atakları ortaya çıkar. Bu çocuklar büyüdükçe solunum yollarının boyutları da değişir ve artık viral infeksiyonlar hışıltıya neden olmaz. Ancak SFT’leri hiçbir dönemde emsallerini “yakalayamaz”. Erken yaşlarda (<3 yaş) hışıltı ataklarının sonlanması nedeniyle prognoz çok iyi gibi görünse de, erişkin hayatta özellikle sigara da içerlerse kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gelişme olasılığı çok yüksektir. Günümüzde bu çocukları erken yaşta kolayca tanımlayabilecek bir kriter yoktur.

    Atopik olmayan hışıltılı solunum: Bu fenotipte de atakların viral infeksiyonlarla ilişkili olduğu görülmüştür. Burada, solunum yolu tonusunun kontrolünde bir değişiklik olduğu ve bu nedenle viral infeksiyonlar sırasında solunum yolu obstrüksiyonu geliştiği düşünülmektedir. Bu fizyolojik anormalliğin konjenital mi olduğu yoksa RSV’ye bağlı geçirilen bir alt solunum yolu infeksiyonu sonrasında mı ortaya çıktığı henüz açıklık kazanmamıştır. Bu anormallik de ilerleyen yaşla azalmakta, çocuklar 13 yaşına geldiğinde istatistiksel önem ortadan kalkmaktadır.

    Persistan hışıltılı solunum (Allerji ile ilişkili astım): Bu tür çocukların %60’ında 6 yaşına kadar aeroallerjen duyarlılığı gelişmektedir. Bu, 3 yaşından önce veya daha sonra olabilmektedir. Aralarındaki en önemli fark, 3 yaşından önce atopi gelişenlerin 6-11 yaşında en düşük solunum fonksiyonlarına sahip olmasıdır. Persistan astımlı hastalarda yapılan başka epidemiyolojik çalışmalar da semptomların hayatın ilk yıllarında başladığına işaret etmektedir. Avustralya’da 1964-1999 yıllarında ileriye yönelik yürütülen Melbourne çalışmasında, çocuklar 7 yaşından 42 yaşına kadar düzenli aralıklarla izlendiğinde persistan “wheezing” olan grubun dörtte birinde astım semptomlarının doğumdan sonraki ilk 6 ayda, dörtte üçünde ise 3 yaşından önce başladığı görülmüştür 3.

    Astımın ilk defa erişkin hayatta başlaması için en önemli risk faktörleri çocuklukta hafif şiddette bile olsa astım bulunması, şiddetli BHR, atopi, kadın cinsiyeti ve sigara içmektir 4,5. Ayrıca rinitin hem atopik hem de atopik olmayan kişilerde erişkin yaşta astım başlaması için risk faktörü olduğu gösterilmiştir 4. Erişkinlerde 50 yaşından sonra başlayan astım çocukluk astımından daha şiddetli ve daha az geri dönüşlüdür. Bunun nedeni “Dutch” hipotezi ile de açıklanmaya çalışılmıştır. Buna göre astım, kronik bronşit ve amfizem tek bir hastalığın farklı klinik görünümleridir. Bu hastalarda sigaraya bağlı inflamasyon, allerjik inflamasyon ve BHR ilişkisi araştırılmaya devam etmektedir 4.

    Astım “Geçer mi ?”
    Çok eskiden beri çocuklar büyüdükçe astımının remisyona girdiği, erişkinlerde ergenlerin aksine remisyon oranının çok düşük olduğu, remisyona giren hastalarda da her zaman nüks riski bulunduğu dikkatleri çekmiştir. Klinikte sıklıkla duyduğumuz “astım geçer mi?” sorusuna halen kesin bir yanıt verilememektedir. Astımın doğal seyri ile ilgili veriler astım kliniklerine gönderilen seçilmiş, yüksek riskli hastalardan elde edilmekte ya da çoğunlukla geriye dönük araştırmalara dayanmaktadır. Bu da toplumdaki genel sonucu yansıtmakta yetersiz kalmaktadır. Çocukların doğumdan erişkin hayata kadar toplum içinden rastgele seçilerek izlendiği doğum kohortları ile bu konu ancak son yıllarda aydınlanmaya başlamıştır. Bunların en önemlilerinden biri Yeni Zelanda’da yapılmıştır. 1972 ve 1973 arasındaki bir yıl içinde doğan 1139 çocuktan 1037’si 26 yaşına kadar düzenli aralıklarla izlenerek, astımın devamlılığı, remisyon ve nüks oranları araştırılmıştır. Bu kohortta hışıltı (“ever wheezing”) prevalansı %72.6 olarak belirlenmiştir. Yirmi altı yaşındaki son değerlendirmede bunların %21.2’sinde hışıltının geçici olduğu, %9.5’inde aralıklı özellikte devam ettiği görülmüştür. %26.9 oranında persistan hışıltı tanımlanmış, bunların %14.5’inde hiçbir dönemde remisyon olmamış, %12.4’ünde ise remisyondan sonra nüks gelişmiştir. Tam remisyona giren hasta oranı %15’tir 6. Bugüne kadar yayımlanmış az sayıdaki diğer kohortlar da göz önüne alındığında, astımlı çocukların dörtte üçünde hastalığın “geçtiği”, dörtte birinde ise erişkin hayata devam ettiği söylenebilir. Viral infeksiyonlara bağlı gelişen hışıltılı solunum fenotiplerinin erken yaşlarda ortadan kalkmasının, pubertede astım prevalansının azalıyormuş gibi görünmesine yol açtığı, allerjik astımın aslında doğumdan hemen sonra başlayıp, aktivitesi değişse bile persistan bir seyir izlediği de ileri sürülmektedir 7. Melbourne çalışmasında da sadece viral infeksiyonlar sırasında birkaç hışıltı atağı tanımlayan hastaların büyük çoğunluğunun erişkin hayata gelmeden düzeldiği izlenmiştir. Halbuki, persistan astımlı çocukların sadece %5’inin genç erişkin dönemde (28-35 yaş) tamamen asemptomatik olduğu görülmüştür. Bu çocukların %60’ında semptomlar ve solunum fonksiyonları çocukluk dönemi ile aynı şiddette devam etmiş, kalanlarda da tam remisyon olmamış, ancak hastalığın çocukluk yıllarına göre daha hafif şiddette devam ettiği görülmüştür 3.

    Erken yaşta başlayan hışıltılı solunum fenotiplerinin tanımlanması tedaviyi belirleme şansı yaratmaktadır. Persistan semptomları olan astımlı çocuklarda, antiinflamatuar ilaçlarla erken dönemde tedavi ve allerjen eliminasyonunun, solunum fonksiyonlarında erken dönemde ortaya çıkan kaybı önleyebileceği ileri sürülmektedir. Bunun aksine, atakları nadir ya da sadece viral infeksiyonlarla ilişkili olan hastalarda profilaktik tedaviye gerek yoktur. Bunlar sadece semptomatik dönemlerinde tedavi edilmelidirler.

    Astım iyi prognozuna rağmen geri dönüşsüz obstrüksiyon riski de taşımaktadır. Bu durum özellikle erişkin astımında önemli bir sorun olarak ortaya çıkmaktadır. Burada rol oynayan faktörler, (a) Hava yollarında “remodelling” (bazal membran altında kollajen birikimi, bronş düz kaslarında hipertrofi, goblet hücreleri ve mukus bezlerinde hiperplazi, yeni kan damarı oluşumu) (b) Sigara içmeyle ilişkili amfizem ve kronik bronşit, (c) Tekrarlayan infeksiyonlara bağlı bronşektazi ve (d) Lineer post-infeksiyöz pulmoner fibrozis gelişimi olarak özetlenebilir 8. Hollanda’da 13-44 yaşlarındaki 228 astımlı hasta, 21-33 yıl izlendikten sonra bu yönde değerlendirildiğinde %16 oranında, sigara içiciliği ile ilişkili olmayan, geri dönüşsüz hava yolu obstrüksiyonu geliştiği bulunmuştur. Kalan hastaların %41’inde tam remisyon olmuş, %43’ünde ise astımın devam ettiği anlaşılmıştır. Geri dönüşsüz obstrüksiyon gelişen hastalarda KOAH benzeri yakınmaların (balgam, dispne) önplanda olduğu görülmüştür 9.

    Astımın ortaya çıkması ve erişkin hayata ilerlemesinde rolü olan etkenler farklıdır. Bugünkü bilgilerimiz ışığında çocukların remisyona girmek yerine erişkin hayata astımla geçmesini belirleyen faktörler aşağıda özetlenmiştir:

    Astımın Devamlılığını Etkileyen Risk Faktörleri: Genetik ve Aile Öyküsü
    Klinik ekspresyonu son derece heterojen olan bu hastalıkta genetik polimorfizm vardır. Ailede astım olması hastalık gelişiminde en önemli risk faktörü olduğu halde, anne ya da babada astım olması prognozu etkilemez. Bu tür çocuklar diğerlerine benzer oranda remisyona girerler 4.

    Atopi
    Genetik yatkınlığı olan kişilerde çevrede sık rastlanan allerjenlere karşı IgE antikoru sentezlenmesi sonucunda atopik bünye gelişir. Aeroallerjen duyarlılığı erişkin hayata doğru artarak pik yapar ve 20-40 yaşları arasında stabilize olur. Daha sonra azalsa da tamamen kaybolmaz. Atopi, klinik çalışmalarda çok eskiden beri astım gelişimi için en önemli risk faktörü olarak karşımıza çıkar. Hatta astım gelişmesinde atopinin erken yaşta edinilmesinin, geç yaşta edinilmesinden daha önemli bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir 10,11. Buna rağmen çokmerkezli, ileriye yönelik bir kohort çalışması (German Multicentre Allergy Study) karşımıza sürpriz sonuçlar çıkararak, bu görüşlerin değişmeye başlamasına öncülük etmiştir. Bu araştırmada, 1317 infant doğumdan 7 yaşına kadar izlenmiş ve allerjen ile temasın sadece atopik duyarlılık gelişimine neden olduğu, astım gelişiminin bu durumdan hiç etkilenmediği ortaya çıkmıştır 12. Atopik çocuklar, allerjenle temas etmelerine rağmen sadece ailelerinde astım/atopi öyküsü varsa, diğer bir deyişle genetik yatkınlıkları varsa astım olmuşlardır. Araştırıcılar bu nedenle astım ve atopi için farklı genetik geçişler olduğunu, astım gelişimini esas olarak genetik faktörlerin belirlediğini belirtmişlerdir. Ancak, astım ortaya çıktıktan sonra allerjenle temasın sürmesi halinde semptomların artması ve hastalığın ilerlemesi kaçınılmazdır. Astımlı çocukların yaklaşık %90’ı atopiktir. Astımda virüsler, aeroallerjenler gibi birbirinden farklı çevresel faktörlere karşı gelişen immün yanıtın regülasyonunda önemli bir değişiklik olduğu bilinmektedir. Eskiden inanılanın aksine, günümüzde herhangi bir özgül allerjene karşı duyarlılık gelişiminin astım riskini doğrudan artırmadığı düşünülmektedir. Astımlı çocuklarda immün yanıt anormalliği bulunduğu, bu nedenle immün sistemin TH2 aktivasyonuna doğru yönelerek çocukların çevrede sık karşılaştıkları aeroallerjenlere karşı duyarlılık geliştirdikleri ileri sürülmektedir. Sonuç olarak günümüzde artık atopik duyarlılığın, astımın nedeni değil bu hastalıkta bulunan anormal immün yanıtın sonucu olduğuna daha çok inanılmaktadır 7,13.

    Atopinin astım gelişimindeki belirleyici rolü ile ilgili bu tartışmalar, atopinin doğal seyre etkisi konusunda da sürmektedir. Genel olarak atopiklerde daha persistan ve şiddetli astım bulunduğu, bu hastaların solunum fonksiyonlarının daha hızlı azaldığı ileri sürülmektedir 2-6,14. Tucson çalışmasında astımlı çocuklar 6 yaşına geldiklerinde yaşadıkları bölgede önemli bir aeroallerjen olan Alternaria duyarlılığı olup olmamasına göre 2 gruba ayrılarak incelenmişlerdir 14. Alternaria duyarlılığı olan çocuklar diğerleri ile karşılaştırıldığında, serum total IgE düzeylerinin yüksek olduğu, semptomların 1 yaşından önce başladığı, hastalığın daha şiddetli ve persistan olduğu, bu çocuklar 11 yaşına geldiklerinde “wheezing” ataklarının hâlâ devam ettiği görülmüştür. Başka epidemiyolojik çalışmalarda da remisyona girenlerin daha çok atopik olmayan çocuklar olduğu, persistan astımın daha çok atopi ve bronşiyal hiperreaktivite (BHR) ile birlikte bulunduğu gösterilmiştir 2,3,5,6,11,14.

    Semptomların erişkin hayatta da devam edeceğini gösterme olasılığı açısından atopik dermatit genellikle risk faktörü olarak kabul edilir 4. Ancak persistan atopik dermatiti olmasına rağmen hiç solunum yolu yakınması olmayan birçok kişi de vardır.

    Sonuç olarak, erken yaşlarda aeroallerjen duyarlılığı ile birlikte atopik dermatiti olan astımlı çocuklarda hastalığın erişkin hayatta da devam etme olasılığı çok yüksektir.

    Semptomların Başlama Yaşı
    Gerek Tucson, gerek Melbourne kohortları persistan astımlı çocuklarda ilk hışıltı atağının çok erken yaşlarda başladığını göstermiştir 2,3. Hatta astımın 3 yaşından önce başlamasının daha şiddetli hastalık riski taşıdığı vurgulanmıştır 2. Geriye dönük olarak elde edilen verilerin aksine, çocukların toplum içinden rastgele yöntemle seçildiği ve 26 yaşına kadar izlendiği bir kohortta da hastalığın erken yaşta başlaması durumunda nüks riskinin yüksek (p>0.001) olduğu gösterilmiştir 6.

    Cinsiyet
    Astım ve atopi prevalansı çocukluk çağında erkeklerde daha yüksek olmasına rağmen, bu durum pubertede değişir. Ergenlik çağındaki kızlarda astımın daha sık görülmesinin nedeni bilinmemektedir. Bu durum, hastalığın pubertede kızlarda daha çok ortaya çıkmasına ya da daha düşük oranda remisyona girmesine bağlı olabilir 6,10,11. Yapılan çalışmalar kız ve erkekler arasında çocukluktan erişkine hastalığın şiddetinde değişiklik olmadığını göstermiştir 10.

    Solunum Fonksiyonları
    Astım daha başlamadan solunum fonksiyonlarının ölçülüp hastalığın buna etkisinin araştırıldığı en güzel çalışma “Tucson” çalışmasıdır 2. Burada astımlı çocukların normal solunum fonksiyonları ile doğdukları, 6 yaşına geldiklerinde ise bu değerlerinin hem başlangıca hem de sağlıklı kontrollere göre azaldığı, hatta düzeylerin “geçici erken wheezing” olan çocuklardan bile daha düşük olduğu görülmüştür. Ayrıca, 6 ve 11 yaşlarında ölçülen en düşük solunum fonksiyonlarının, semptomları 3 yaşından önce başlayan çocuklara ait olduğu da izlenmiştir. Doğumdan hemen sonra SFT’leri normal sınırlarda olduğu için bu kayıptan kronik inflamasyon sorumlu tutulmuştur. Bu araştırma ve daha sonra yapılan başka çalışmalarla da akciğer gelişiminin astıma bağlı olumsuz yönde etkilendiği ve bunun hastalık başladıktan sonraki ilk yıllarda ortaya çıktığı kesinleşmiştir.

    Melbourne çalışmasında değişik fenotip ve şiddetteki astımlı hastalar 7 yaşından 42 yaşına kadar izlenerek aralıklı solunum fonksiyonları ölçülmüştür 3. Bu sürenin sonunda solunum fonksiyonu en düşük olan grubun ağır astımlı grup olduğu görülmüştür. Atakları az sayıda olan ve sadece viral infeksiyonlarla tetiklenen “wheezy bronşit” grubunda ise solunum fonksiyonlarının kontrollerden farklı olmadığı izlenmiştir. Gruplar arasında 7 yaşında saptanan fark 42 yaşında da aynı derecede saptanmış, diğer bir deyişle çocukluktaki hastalık paterni daha sonra da aynı şekilde devam etmiştir. Astım, 7 yaşından sonra solunum fonksiyonlarında giderek azalmaya yol açmamıştır. Ancak bu çalışmadaki hastaların 7 yaşından önceki solunum fonksiyonları bilinmediğinden ilk yıllarla ilgili yorum yapılamamıştır. Tucson ve Melbourne çalışmalarında, normal SFT ile doğan persistan astımlı çocukların solunum fonksiyonlarının hayatın ilk yıllarında azaldığı ve bu kaybın, astım nedeniyle daha fazla artmaksızın hayat boyu aynı şekilde devam ettiği görülmektedir 2,3. Bu çalışmalar, çocukluk çağındaki küçük ve büyük hava yolu obstrüksiyon derecesinin prognozu belirlemede önemli bir parametre olduğunu ortaya çıkarmıştır.

    Bronşiyal Hiperreaktivite
    Astımın en karekteristik bulgusu olan BHR’nin prognoza etkisi ile ilgili farklı sonuçlar bildirilmiştir. Buna rağmen çocukluk çağında ağır derecede BHR bulunmasının, astımın erişkin hayata ilerleyeceğinin önemli bir göstergesi olduğu kabul edilir 4-6. Avustralya’da yapılan bir kohort çalışmasında okul çocukları pubertede tekrar değerlendirildiğinde, BHR devamlılığının bronşiyal reaktivitenin şiddetiyle ilişkili olduğu görülmüştür. Hafif derecede BHR’si olan çocuklar 12-14 yaşlarında düzelmişlerdir. Orta ya da ağır derecede BHR’si olan çocuklarda ise hiperreaktivite sadece %15.4 oranında normale dönmüştür. Ayrıca, bu çalışmada BHR’nin devamlılığı, atopi ve ebeveynlerde astım öyküsü olması ile de ilişkili bulunmuştur 15.

    Sigara
    Astımda pasif sigara içiciliğinin semptomları ve akut atakları tetiklediği, acil servislere başvuru sayısı ile ilaç gereksinimini artırdığı bilinmektedir 4. İntrauterin sigara maruziyeti de solunum yollarının daha küçük boyutlarda kalmasına yol açarak akciğer gelişimini bozmaktadır. Bu tür çocukların doğumdan hemen sonra bakılan solunum fonksiyonları kontrollerden daha düşük bulunmaktadır 2. Ebeveynleri sigara içen atopik olmayan çocuklarda BHR prevalansı da artmıştır 8.

    Genel popülasyon içinde 20 yaşından büyük, son değerlendirmede 1095’i astım olan, 17 506 kişinin oluşturduğu uzun izlemli bir çalışmada FEV1 değerleri düzenli aralıklarla ölçülmüştür. Astımı olanlarda, FEV1’lerdeki yıllık azalmanın ortalama 38 ml, astımı olmayanlarda ise 22 ml olduğu görülmüştür (p<0.001) 16. Astımın FEV1 düzeylerinde yaklaşık 2 kat daha fazla azalmaya yol açması başka çalışmalarla da doğrulanmıştır 1. Sigara, hem astımlıların hem de astımı olmayanların solunum fonksiyonlarında sigara içmeyenlere göre daha hızlı azalmaya yol açar. Bu azalma her 2 cinsiyette de ortaya çıkar. Solunum fonksiyonları en hızlı azalan grubu, astımlı olup sigara içen insanlar oluşturur 16. Ergenlerin sigara içmesi 20-35 yaşlarında FEV1 değerlerindeki “plato fazı” nın kısalmasına da neden olur 6. Sigara içimi KOAH gelişimi ile de çok yakından ilişkilidir. Astımlıların sigara içmeleri durumunda KOAH gelişimine daha yatkın oldukları belirtilmektedir 8. Astım tedavisi planlanırken hem çocuklar hem de ebeveynler sigara konusunda bilgilendirilmelidir.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Treatment
  • Conclusion
  • References
  • Treatment
    Astım kontrol altına alındıktan sonra tedavi kesilirse semptomların tekrar ortaya çıktığı, solunum fonksiyonlarının tedavi öncesi düzeyine dönmeye başladığı bilinmektedir. Üç yıllık inhale steroid tedavisi kesilen çocuklarda 4-6 ay içinde tedavi etkisinin hiç kalmadığı gösterilmiştir 6. Bugün için hastalığı tamamen iyileştiren herhangi bir tedavi olmadığı, inhale steroidlerin bile, kullanıldığı sürece etkili olduğu anlaşılmıştır.

    Tedavinin doğal seyre etkisi, astımın en az bilinen konularından biridir. Bir çalışmada, inhale steroidleri erken kullanmaya başlayan çocukların solunum fonksiyonlarının geç başlayan çocuklardan daha iyi korunduğu gösterilmiştir 17. Ancak bu çalışma kontrollü olmasına rağmen geriye dönüktür ve randomize değildir. Üç yıl önce Amerika’da NHLBI ve NIH sponsorluğunda yapılan ileriye yönelik, plasebo kontrollü, çokmerkezli Çocukluk Çağı Astım Tedavisi Programı [Childhood Asthma Management Program (CAMP)] çalışması yayımlanmıştır 18. Burada hafif-orta derecede astımı olan 5-12 yaşlarındaki 1041 çocuk ortalama 4.3 yıl süreyle izlenmiştir. Bu süre içinde hastalara randomize, çift kör yöntemle nedokromil sodium ve budesonid profilaktik tedavi olarak verilmiş, sonuçlar aynı zamanda plasebo ile de karşılaştırılmıştır. Bu tedavilerin akciğer gelişimine etkisini görebilmek için düzenli aralıklarla SFT yapılarak post-bronkodilatör FEV1 değerleri karşılaştırılmıştır. Dört yılın sonunda budesonid grubunda diğer 2 gruptan daha iyi astım kontrolü sağlanmış ve FEV1/FVC değerlerindeki azalmanın plaseboya göre önemli oranda daha düşük olduğu görülmüştür (sırasıyla %0.2, %1.8). Buna rağmen akciğer gelişiminin en iyi göstergesi olan post-bronkodilatör FEV1 değerlerinde gruplar arasında fark olmadığı görülmüştür. Burada, astımlı çocuklarda solunum fonksiyonları tedaviden etkilenmiyor gibi görünüyorsa da, çalışmaya alınan hastaların ortalama astım süreleri 5 yıldır ve astımın başladığı yıllardaki SFT değerleri bilinmemektedir. Halbuki yukarıda solunum fonksiyon testleri başlığı altında daha ayrıntılı tartışıldığı gibi, astımın solunum fonksiyonlarına olumsuz etkisi hastalık başladıktan sonraki ilk yıllarda olmakta, normal solunum fonksiyonları ile doğan persistan astımlı çocuklar 6 yaşına geldiklerinde SFT’leri bozulmaktadır. Tedavinin bu bozulmayı önleyip önleyemeyeceğinin anlaşılabilmesi için ilk klinik bulgu ortaya çıkar çıkmaz profilaktik ilacın başlanması ve sonuçların plasebo ile karşılaştırılması gerekmektedir. Bugüne kadar bu tür bir çalışma yapılmamıştır. Bu nedenle, bugünkü bilgilerimizle tedavinin doğal seyre etkisi hakkında kesin konuşmak çok zordur.

    Remisyona Giren Astımlı Hastaların Özellikleri
    Allerjik astımlı 18-25 yaşlarında, ortalama 5 yıldır semptomsuz ve ilaç gereksinimi olmayan remisyonda 18 kişiye bronş biyopsisi yapılarak sonuçlar, aktif atopik astımlı 19 kişi ve astımı olmayan sağlıklı 17 kontrolle karşılaştırılmıştır [19]. Solunum yolu mükozasında eozinofiller, T lenfositler, mast hücreleri ve IL-5 sağlıklı kontrollerden önemli derecede daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca bu kişilerde solunum yollarında önemli derecede “remodelling” olduğu da görülmüştür. Klinik remisyondaki bu tür hastalarda inflamasyon ve “remodelling” bulunmasının ileride nüks riski oluşturabileceği düşünülmektedir.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Treatment
  • Conclusion
  • References
  • Conclusion
    Birçok astımlı çocukta semptomlar zamanla ortadan kaybolsa da, bir grup çocuk erişkin hayata astımla geçebilmektedir. Semptomların çok erken yaşta başlaması ve daha şiddetli olması, atopik duyarlılık, ağır derecede BHR, düşük değerlerde solunum fonksiyonları ve aktif sigara içiciliği hastalığın erişkin hayatta da devam edeceğini ya da nüks olacağını büyük bir olasılıkla gösterir. Solunum fonksiyonları hastalık başladıktan sonraki ilk yıllarda bozulduğu için dikkatler hastaların bu dönemde saptanmasına çevrilmeli ve henüz kesin kanıtlar olmasa da uygun ilaç tedavisi, allerjen ve sigara eliminasyonu ile bu seyir değiştirilmeye çalışılmalıdır. Atopisi olmayıp, sadece viral infeksiyonlar ile atakları tetiklenen ya da atakları çok nadir olan çocuklarda hastalığın remisyona girme olasılığı çok yüksektir. Bu çocuklarda profilaktik tedaviye gerek yoktur, sadece semptomatik dönemde tedavi edilmeleri yeterlidir. Farklı fenotiplerin erken çocukluk döneminde tanımlanması çok zor olsa da, doğal seyrin öngörülüp akılcı kontrol yöntemlerinin planlanabilmesi için gereklidir.
  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Treatment
  • Conclusion
  • References
  • References

    1) Weiss ST. Epidemiology and heterogeneity of asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;87:5-8.

    2) Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ et al. Tucson Children’s Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75.

    3) Phelean PD, Robertson CF, Olinsky AO. The Melbourne Asthma Study: 1964-1999. J Allergy Clin Immunol 2002;109:189-94.

    4) Guilbert T, Krawiec M. Natural history of asthma. Pediatr Clin North Am 2003;50:523-38.

    5) Toelle BG, Xuan W, Peat JK, Marks GB. Childhood factors that predict asthma in young adulthood. Eur Respir J 2004;23:66-70.

    6) Sears MR, Greene JM, Willan AR et al. A longitudinal, population-based, chort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 2003;349:1414-22.

    7) von Mutius E. Paediatric origins of adult lung disease. Thorax 2001;56:153-57.

    8) Reed CE. Natural history of asthma in adults: The problem of irreversibility. J Allergy Clin Immunol 1999;103:539-47.

    9) Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CIM et al. Risk factors associated with the presence of irreversible airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients with asthma after 26 years of follow up. Thorax 2003;58:322-27.

    10) Gerritsen J. Follow-up studies of asthma from childhood to adulthood. Pediatr Respir Reviews 2002;3:184-92.

    11) Xuan W, Marks GB, Toelle BG et al. Risk factors for onset and atopy, wheeze, and airway hyperresponsiveness. Thorax 2002; 57:104-9.

    12) Illi S, von Mutius E, Lau S et al. The pattern of atopic sensitization is associated with the development of asthma J Allergy Clin Immunol 2001;108:709-14.

    13) Holgate ST. Asthma: more than an inflammatory disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:27-9.

    14) Halonen M, Stern DA, Lohman C et al. Two subphenotypes of childhood asthma that differ in maternal and paternal influences on asthma risk. Am J Respir Crit Care Med 1999;160.564-70.

    15) Peat JK, Salome CM, Sedgwick CS et al. A prospective study of bronchial hyperresponsiveness and respiratory symptoms in a population of Australian schoolchildren. Clin Exp Allergy 1989;19:299-306.

    16) Lange P, Parner J, Vestbo J et al. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339:1194-200.

    17) Agertoft L, Pedersen S. Effects of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Respir Med 1994;88:373-81.

    18) Long term effects of budesonide or nedeocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000;343:1054-63.

    19) Van Den Toorn LM, Overbeek SE, Jongste JC et al. Airway inflammation is present during clinical remission of atopic asthma. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: 2107-13.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Treatment
  • Conclusion
  • References