[ Türk Toraks Dergisi ]

Türk Toraks Dergisi
Türk Toraks Dergisi
April 2005, Cilt 6, Sayı 1, Sayfa(lar) 037-043
Tüberküloza Bağlı Plevra Sıvılarının Yatakbaşı BACTEC Sıvı Besiyerine İnokülasyonunun Tanısal Verimliliği
Yavuz Alp Yalçın1, Onur Fevzi Erer1, Can Biçmen2, Serir Aktoğu Özkan1
1Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İzmir
2Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İzmir
Summary
Bu çalışma, tüberküloz plörezili erişkin hastalarda plevra sıvısının yatakbaşı (BACTEC) sıvı besiyerine inokülasyonunun tanısal değerini araştırmak amacıyla yapılmış karşılaştırmalı ve prospektif bir çalışmadır. Çalışmaya alınan tüm eksüdatif plörezili olgulara plevral ponksiyon ve plevral biyopsi yapıldı. Plevral sıvı örnekleri 3 gruba ayrıldı: Grup 1 yatakbaşı sıvı besiyerine inoküle edildi. Grup 2 ve 3 sırasıyla antikoagülanlı ve antikoagülansız tüpler içinde laboratuvara gönderilerek Löwenstein-Jensen (L-J) katı besiyerine inoküle edildi. Ayrıca plevral sıvıların tümünün sitolojik incelemesi yapıldı. Plevral biyopsi örneklerinin histopatolojik incelemesi ve L-J besiyerinde kültürü yapıldı. Altmış altı olgudan 43’üne tüberküloz tanısı konuldu. Bunların 24’üne (%55.81) yalnız histopatolojiyle, 15’ine (%34.88) hem histopatoloji hem de bakteriyolojiyle, 2’sine (%4.65) yalnız bakteriyolojiyle ve 2’sine (%4.65) de klinik ve radyolojik olarak tanı konulmuştur. Yatakbaşı sıvı besiyerine inoküle edilen plevral sıvıların 16’sında (%37.2) M. tuberculosis izole edilmiştir. L-J besiyerine ekilen plevral biyopsi örneklerinin 4’ünde (%9.3) üreme olmuş ve bunların 3’ünün aynı zamanda yatakbaşı sıvı besiyerine inoküle edilen plevra sıvılarında da üreme saptanmıştır. Antikoagülanlı ve antikoagülansız kaplarla taşınan ve L-J besiyerine ekilen plevral sıvıların hiçbirinde üreme saptanmamıştır. Üreme saptanan olguların birinde H direnci ve başka birinde de H+S direnci saptanmıştır. Sonuç olarak TB plörezi düşünülen olgularda plevra sıvısının yatakbaşı BACTEC sıvı besiyerine inokülasyonunun (L-J besiyerine göre) M. tuberculosis’in üreme oranını artırdığı saptanmıştır.
  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Disscussion
  • References
  • Introduction
    Plevrada sıvı toplanması göğüs hastalıkları kliniklerinde sık görülen bir durumdur ve çoğu zaman tanısal problem oluşturmaktadır. Eksüdatif plevral sıvılar daha geniş tanısal incelemeler gerektirir. Ancak, bu incelemelere rağmen olguların %20’sinde sıvının nedeni belirlenemez. Tüberküloz (TB) plörezi ülkemizde ve TB insidansı yüksek olan ülkelerdeki plevral efüzyonların en sık nedenidir 1.

    Basit ve komplikasyonu az bir tanı yöntemi olarak plevra iğne biyopsisinin önemi büyüktür 2,3. Plevra biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesi, TB olgularında %50-85 oranında tanı koydurmaktadır 4. Ancak kesin bir TB tanısı, uyumlu bir klinik tabloyla birlikte, infekte bireyin vücut sıvısı veya dokusundan Mycobacterium tuberculosis’in kültürde üretilmesini gerektirmektedir. Mikobakterinin izolasyonu sadece tanıya katkı sağlamakla kalmaz, aynı zamanda epidemiyolojik çalışmalarda ve organizmanın duyarlılık testlerinde de yarar sağlamaktadır.

    Plevral materyallerde mikobakterinin üretilme oranının büyük değişkenlik gösterdiği (%8.5-47) 5,6 ve bu örneklerden mikobakterinin üretilme oranını artırmak için çeşitli kültür metotlarının denendiği bildirilmektedir 7-. Laboratuvarda, plevral aspirat örneklerinin çoğunda fibrinöz pıhtı oluştuğu ve bunun da etken patojenin üremesini engelleyebileceği düşünülmektedir. Bu nedenle, hastadan elde edilen plevral sıvı örneklerinin, ponksiyon sonrası bekletilmeden hasta yanında kültür vasatlarına inoküle edilmesiyle veya eğer plevral sıvı inoküle edilmek üzere laboratuvara gönderilecekse, taşıma kabına antikoagülan eklenmesiyle mikobakterinin izolasyonunun artabileceği düşünülmüş ve bu yönde çalışmalar yapılmıştır 6.

    Çalışmakta olduğumuz hastanede, şimdiye kadar kullanılan rutin yöntemlerde hastalardan elde edilen plevral sıvı örnekleri steril düz tüple laboratuvara ulaştırılmakta ve konvansiyonel katı besiyerine (Löwenstein-Jensen) inoküle edilmektedir.

    Bu çalışmanın temel amacı, tüberküloza bağlı plevral sıvının yatakbaşı Middlebrook 7H9 sıvı besiyerine inokülasyonunun tanısal verimliliğini araştırmak ve hastanede kullanılmakta olan konvansiyonel kültür yöntemleriyle karşılaştırmaktır. Ayrıca, izole edilen M. tuberculosis suşlarının direnç paterninin araştırılması da hedeflenmiştir.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Disscussion
  • References
  • Methods
    Bu çalışma, Mayıs 2002-Eylül 2003 tarihleri arasında takip edilen ve Light kriterlerine 10 göre eksüdatif plevral sıvısı olduğu gösterilen 66 hastada, plevral sıvı ve pariyetal plevra biyopsi materyalinin histopatolojik ve bakteriyolojik tetkikini içeren prospektif karşılaştırmalı bir araştırmadır.

    Tüm olguların anamnezleri alınarak, fizik muayene bulguları kaydedildi. Rutin laboratuvar incelemeleri (tam kan sayımı, biyokimya) yapıldı; posteroanterior (PA) akciğer ve yan grafileri çekildi. Her olguya plevra ponksiyonu yapılarak plevra sıvısı örnekleri elde edildi. Alınan sıvıların biyokimyasal (glukoz, LDH, total protein ve albümin) incelemeleriyle birlikte bakteriyolojik ve sitolojik incelemeleri de yapıldı.

    Her olguya Abrams iğnesi kullanılarak, lokal anesteziyle pariyetal plevra iğne biyopsisi uygulandı. Alınan tüm biyopsi örneklerinin histopatolojik incelemesi yanında olguları n tümünde alınan materyalin bir kısmı bakteriyolojik inceleme için laboratuvara gönderildi.

    Mikrobiyolojik İnceleme
    Çalışmaya alınan tüm eksüdatif plörezili olgulara plevral ponksiyon ve plevral biyopsi yapıldı. Laboratuvara gönderilen plevral sıvı örnekleri 15 dk. 3000 rpm’de santrifüj edildi. Tüm örnekler için sedimentlerden yayma yapılarak Kinyoun yöntemi ile asidorezistan boyama yapıldı.

    Olguların tümünden alınan plevral sıvı örnekleri kültür yapılmak üzere her hasta için 3 gruba ayrıldı:

    1. grupta, yatakbaşında steril koşullarda BACTEC Myco/F Lytic (Becton Dickinson, Sparks MD,ABD) kültür şişeleri içerisinde 5 ml inoküle edilerek laboratuvara gönderilen plevral sıvı örnekleri, 40 ml’lik modifiye Middlebrook 7H9 sıvı besiyerine otomatize BACTEC 9000MB Sistemi’nde (Becton Dickinson, Sparks MD, ABD) 37ºC’de 42 güne kadar inkübe edildi. (BACTEC 9000MB, besiyerlerindeki O2 kullanımının fluoresans ile belirlendiği bir sistemdir.)
    2. grupta, alınan plevral sıvı örneklerinin 5 ml’si antikoagülanlı cam tüplerle (EDTA’lı) laboratuvara gönderilerek L-J besiyerine 100 µl ekim yapıldı ve 42 gün haftada iki kez üreme kontrolü yapılarak inkübe edildi.
    3. grupta, alınan plevral sıvı örneklerinin 5 ml’si antikoagülansı z cam tüplerle laboratuvara gönderilerek L-J besiyerine 100 µl ekim yapıldı ve 42 gün haftada iki kez üreme kontrolü yapılarak inkübe edildi.

    Hasta adı, gönderilen örnek, servis, hasta protokolü ve üreme sonucu her örnek için kaydedildi. Myco/F Lytic besiyerinde üreyen bakterinin L-J besiyerine pasajı yapıldı. Klasik yöntemlerle (üreme özellikleri, üreme hızı ve pigment üretimi, biyokimyasal testler) tanımlanan Mycobacterium tuberculosis izolatları, standart antitüberküloz antibiyotik duyarlılık testine alındı. İzolatların antitüberküloz ilaç duyarlılık testleri National Commitee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) tarafından önerilen proporsiyon yöntemi ile yapıldı 11. Antibiyotik duyarlılık testlerinde ticari olarak sağlanan izoniyazid (0.2 ve 1 µg/ml), rifampisin (20 ve 40 µg/ml), etambutol (2 ve 4 µg/ml) ve streptomisin (4 ve 8 µg/ml) içeren L-J besiyerleri (Diomed A.fi., İstanbul) kullanıldı. Kültürde üretilmiş bakteriden 1.0 Mc Farland bulanıklığında süspansiyon hazırlandı. Bakteri süspansiyonlarının 10-2 ve 10-4’lük dilüsyonları ilaçlı ve ilaçsız (kontrol) besiyerlerine ekildi. Ekim yapılmış tüpler 3-4 hafta inkübe edildikten sonra oluşan koloniler sayıldı. İlaç içeren besiyerindeki üreme oranı kontrol besiyerindeki üremenin %1’ine eşit veya daha büyük ise sonuç dirençli, %1’inden az ise duyarlı olarak değerlendirildi. Her test için M. tuberculosis H37Rv suşu kontrol olarak çalışıldı.

    Alınan plevral doku örneklerinden 2-3 parçası steril boncuklu tüplerde 1 ml serum fizyolojik içerisine alındı. Örnekler 15 dk. 3000 rpm’de santrifüj edildi. Sedimentlerden direkt olarak L-J besiyerine 100 µl ekim yapıldı ve 42 gün haftada iki kez üreme kontrolü yapılarak inkübe edildi. Geri kalan plevra doku parçaları formol içeren cam şişelere konularak histopatolojik inceleme için patoloji laboratuvara gönderildi. Ayrıca plevral sıvıların tümünün sitolojik incelemesi yapıldı.

    Histopatolojik ve Sitolojik Tetkik
    Histopatolojik inceleme için, biyopsiyle alınan doku, gerekli işlemler yapıldıktan sonra parafin bloklara gömülerek hematoksilen-eosinle boyandı ve patologlar tarafından ışık mikroskobuyla değerlendirildi. TB plöritle uyumlu bulgular nekrotizan ya da non-nekrotizan granülomatöz yangı olarak belirlendi.

    Sitolojik inceleme için plevral sıvı örneğinin santrifüjünden elde edilen sedimentler bir lamda yayılarak hemotoksilen-eosinle boyandı ve patologlar tarafından ışık mikroskobuyla değerlendirildi. Sedimentteki hücre tiplerine göre %50 oranından daha fazla olan hücreler, plevral sıvıdaki hâkim hücre olarak değerlendirildi.

    Radyolojik Değerlendirme
    Olgulardaki plevral sıvı miktarları PA akciğer grafilerindeki görünümlerine göre tanımlandı: Bir hemitoraksın %25 ve daha azını dolduran sıvı miktarı hafif, %25 ile %50 arasını dolduran sıvı miktarı orta ve %50’den daha fazlasını dolduran sıvı miktarı masif olarak değerlendirildi.

    Tanı Kriterleri
    Tüberküloz plörezi tanısı şu kriterlerden bir veya birden fazlasının pozitifliğine dayanılarak kabul edilmiştir:

    1. Biyopsi ile alınan doku parçasında histopatolojik olarak granülomatöz plöritin saptanması ve klinik, laboratuvar ve radyolojik bulguların TB plöreziyi desteklemesi.
    2. Plevra sıvısında ve/veya plevra biyopsi materyalinde mikrobiyolojik yöntemlerle Mycobacterium tuberculosis üretilmesi ve klinik, laboratuvar ve radyolojik bulguların TB plöreziyi desteklemesi.
    3. Klinik, laboratuvar ve radyolojik bulguların TB plöreziyi desteklemesi ve antitüberküloz tedaviden uygun yanıt alınması.

    İstatistiksel Değerlendirme
    Verilerin analizi Fisher kesin olasılık testi ile Graphad Instat 3.06 (San Diego, ABD) programında değerlendirildi.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Disscussion
  • References
  • Results
    Çalışmaya alınan 66 plevral efüzyonlu olgunun 43’üne (%65.2) TB plörezi tanısı konuldu. Bunlardan 19’u (%44) erkek ve 24’ü (%56) kadın olup yaşları 17 ile 74 arasında (yaş ortalaması 32) değişmekteydi. TB dışı plevral efüzyon tanısı konulan 23 hastanın ise 16’sı (%69.5) erkek ve 7’si (%30.5) kadın olup yaşları 19 ile 75 arasında (yaş ortalaması 49.9) değişmekteydi. Plevral efüzyonlu tüm olguların tanıya göre yaş ve cins dağılımları Tablo I’de gösterilmiştir.


    Click Here to Zoom
    Tablo I: Plevral efüzyonlu 66 olguda tanıya göre yaş ve cinsiyet dağılımı

    Radyolojik olarak plevral efüzyon miktarları 23 (%53.5) hastada hafif, 15 (%34.9) hastada orta ve 5 (%11.6) hastada masifti.

    TB plörezili hastalardaki sıvının sitolojik incelemesinde 37 olguda (%86) hâkim hücrelerin lenfositler olduğu tespit edildi. Aynı hastaların plevra biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinde toplam 39 olguda (%90.7) “granülomatöz plörit” saptandı. Bunların 23’ü (%53.5) “nekrotizan granülomatöz’’ ve 16’sı (%37.2) “non-nekrotizan granülomatöz’’ yangı içeriyordu. Üç (%7) olguda kronik non-spesifik plörit ve 1 (%2.3) olguda da fibrinöz plörit saptandı.

    Olguların hiçbirisinin plevral sıvı ve plevral doku örneklerinde direkt bakı ile ARB izlenmedi. Antikoagülanlı ve antikoagülansız tüplerle laboratuvara ulaştırılan ve L-J besiyerine ekilen plevral sıvıların hiçbirinde üreme saptanmazken BACTEC Myco/F Lytic (Becton Dickinson, Sparks MD, ABD) kültür şişeleri içerisine yatakbaşında inoküle edilerek laboratuvara gönderilen plevral sıvı örneklerinin 16’sında (%37.2) üreme saptandı. Ayrıca, L-J besiyerine ekilen plevral doku örneklerinin de 4’ünde (%9.3) üreme izlendi. Plevral doku kültüründe üreme olan bu 4 olgunun 3’ünde aynı zamanda plevral sıvı (BACTEC) kültüründe de üreme saptandı. Böylece 43 olgunun toplam 17’sinde (%39.5) bakteriyolojik olarak TB plörezi tanısına ulaşıldı. TB dışı plevral efüzyonu olan hastaların hiçbir plevral sıvı ve plevral doku örneğinde üreme saptanmadı.

    Plevra sıvılarının yatakbaşı BACTEC sıvı besiyerlerine inokülasyon sonucu elde edilen pozitif kültür oranları, L-J katı besiyerlerine laboratuvarda inoküle edilen plevral sıvı ve biyopsi kültür oranlarından anlamlı olarak daha yüksek bulundu ( sırasıyla, p<0.0001 ve p<0.001). TB plörezili olgularda ARB kültür sonuçları Tablo II’de gösterilmiştir.


    Click Here to Zoom
    Tablo II: TB plörezili olgularda ARB kültür sonuçları

    Plevral sıvı ve plevra biyopsilerinin kültür sonuçları, olgulardaki plörezilerin radyolojik görünümleriyle karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.1). Benzer şekilde, kültür sonuçları histopatolojik ve sitolojik bulgularla karşılaştırıldığında da anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05).

    Hem plevral doku (L-J) hem de plevra sıvısında (BACTEC) üreme olan 1 olguda izoniyazid (H) direnci ve sadece plevra sıvısında (BACTEC) üreme olan başka bir olguda da izoniyazid + streptomisin (H+S) direnci saptanmıştır. Böylece kültüründe ARB üreyen olgularda (H) direnci %11.8 ve (S) direnci de %5.9 olarak bulunmuştur. Antitüberküloz ilaçlara dirençli olgu sayısı ve oranları Tablo III’te gösterilmiştir.


    Click Here to Zoom
    Tablo III: Antitüberküloz ilaçlara dirençli olgu sayısı ve oranları

    Klinik ve radyolojik bulgularla tanı konulan 2 olgudan birisinde temas öyküsü, diğerinde ise TDT pozitifliğiyle birlikte her ikisinin de de plevra sıvısında lenfosit hâkimiyeti ve antitüberküloz tedaviye klinik ve radyolojik yanıt alınması sonucu TB plörezi tanısı konulmuştur. TB plörezili olgularımızda tanıya gidişte kullanılan metotlar Tablo IV’te gösterilmiştir. Ayrıca TB plörezide histopatolojik ve bakteriyolojik yöntemlerin tanısal özellikleri de Tablo V’te verilmiştir.


    Click Here to Zoom
    Tablo IV: TB plörezili olgularda tanı metotları


    Click Here to Zoom
    Tablo V: TB plörezide histopatolojik ve bakteriyolojik yöntemlerin tanısal özellikleri
  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Disscussion
  • References
  • Discussion
    TB plörezi, genellikle çocuklarda ve gençlerde primer infeksiyonun erken komplikasyonu olarak kabul edilir ve genellikle plevral sıvı ünilateraldir 12-15. Aktoğu ve arkadaşları, 673 olguluk bir seride %2 oranında bilateral plevral sıvı saptamışlardır 16. Ayrıca, yapılan diğer iki çalışmada olguların en sık orta düzeyde plevral sıvıyla başvurdukları saptanırken, Ulubaş ve arkadaşları olguların çoğunda (%62.1) hafif miktarda plevral efüzyon saptamışlardır 17-19. Bizim olgularımızın tümünde tek taraflı sıvı saptanırken, olguların yarısında (%53.5) plevral sıvı miktarının hafif olduğu saptanmıştır.

    TB plörezide basillerin plevraya ulaşmasıyla oluşan ilk yanıt nötrofil artışıdır. Bu nedenle, başlangıçta plevral sıvıda polimorf nüveliler artmış olarak saptanabilir. Üçüncü günden itibarense hâkim hücreler lenfositlerdir 1. Çobanlı ve arkadaşları, kendi serilerinde %68.3 lenfosit hâkimiyeti bildirirken, Metintaş ve arkadaşları bu oranı %95 olarak bulmuşlardır 19,20. Benzer şekilde, bizim olgularımızın çoğunda da lenfosit hâkimiyetinin saptanması (%86), hastaların genelde kliniklere çok erken dönemlerde başvurmadığını göstermektedir. Ayrıca, lenfosit hâkimiyeti olan eksüdatif plevral efüzyonlu olgularda, TB plörezinin mutlaka ayırıcı tanıda yer alması gerektiği düşüncesini de desteklemektedir.

    Hemen tüm yayınlarda, yalnız başına plevral sıvı incelemeleriyle tanıya ulaşmanın zor olduğu ve plevral dokunun histopatolojik incelemesinin yüksek tanı değerine sahip olduğu vurgulanmaktadır. Literatürde plevral biyopsi materyalinin histopatolojik incelemelerinde tanı oranları %52-84 olarak bildirilmiştir 8,18. Çalışmamızda ise plevral biyopsiyle histopatolojik tanı oranı %90.7 olarak saptanmıştır. Tanıda granülomatöz inflamasyon görülmesinin yüksek değerliliği ülkemizde granülomatöz plörit yapan en önemli hastalığın TB olmasından kaynaklanmaktadır.

    TB plörezi olgularında sıvının mikroskopik incelemesi ile basil görülmesi seyrektir. Bu incelemede, pozitiflik oranının %3 ile %8 arasında değiştiği bildirilmektedir 1,4. Bu çalışmada da plevral doku ve sıvı örneklerinin hiçbirinde direkt mikroskopik incelemeyle tüberküloz basili saptanmamıştır. Bu sonuç, olgu sayısının azlığı ve direkt mikroskobik incelemenin tanısal duyarlılığının düşük olmasıyla açıklanabilir.

    TB plöreziyle ilgili olarak yapılan ve çeşitli kültür yöntemlerinin kullanıldığı yurtdışı çalışmalarda plevral sıvı kültür duyarlılığının %23 ile %86 arasında değiştiği bildirilmektedir 4. Bunun yanında, ülkemizde de L-J katı besiyeri kullanılarak yapılan birçok çalışmadaki oranlar %0.3 ile %13.6 arasında değişmektedir 18,21. Bahsedilen çalışmalardaki kültür pozitiflik oranının (bu çalışmadaki gibi) düşük bulunmasının nedeni, L-J besiyerinin duyarlılığının düşük olması olabilir. Bu yüzden, özellikle ekstrapulmoner TB olgularında tanı amacıyla elde edilen materyallerde hızlı ve duyarlılıkları daha yüksek olan yeni kültür yöntemlerinin kullanılması gerektiği düşünülebilir.

    TB efüzyonunun antikoagülansız kaplarla laboratuvara transportu sürecinde azalmış fibrinolitik aktivite nedeniyle pıhtılaştığı çoğunlukla gözlenmektedir. Cheng ve arkadaşları, bu pıhtının basilleri içerisinde tutacağını ve bunun da mikobakteri kültürünün verimi üzerine olumsuz etkisi olabileceğini düşünmüşler ve plevral sıvı örneklerini antikoagülanlı ve antikoagülansız kaplarla laboratuvara göndererek basillerin üreme oranlarını karşılaştırmışlardır. Bu çalışmalarında antikoagülanlı kapta gönderdikleri plevral sıvı kültüründe daha fazla üreme saptamışlar (heparinize laboratuvar inokülasyonu %39.0, non-heparinize laboratuvar inokülasyonu %24.4), ancak bu farkı istatistiksel olarak anlamlı bulmamışlardır 6. Antikoagülan kullanımıyla ilgili olarak farklı bir görüş de, EDTA kullanılmasının, özellikle kanda mikobakteri üremesini inhibe ettiğidir 22. Bu çalışmada ise, konvansiyonel katı besiyerlerine (L-J) inoküle edilen antikoagülanlı ve antikoagülansız plevral sıvıların hiçbirinde üreme saptanmamış ve sonuç olarak, plevral sıvı örneklerinin antikoagülanlı kaplarla laboratuvara transportunun mikobakteri üremesine (L-J besiyerinde) katkısının olmadığı belirlenmiştir.

    Cheng ve arkadaşları aynı çalışmalarında, plevral sıvının bir kısmını yatakbaşı olarak radyometrik BACTEC sıvı besiyerlerine inoküle ederek, bir kısmını da antikoagülanlı ve antikoagülansız kaplarla laboratuvarda hem konvansiyonel katı besiyerlerine hem de BACTEC sıvı besiyerlerine inoküle ederek mikobakteri üreme oranlarını karşılaştırmışlardır. Yatakbaşı inokülasyonunda %42.9 ve laboratuvar inokülasyonunda %20.6 oranında pozitif kültür elde etmişler ve sonuç olarak mikobakterinin üremesinde yatakbaşı inokülasyonunun laboratuvar inokülasyonuna üstün olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmalarında, aynı zamanda konvansiyonel L-J katı besiyerleriyle karşılaştırıldığında, radyometrik (BACTEC) sıvı besiyerlerinin anlamlı derecede daha yüksek mikobakteri üreme oranı sağladığı da bulunmuştur (BACTEC besiyeri %30.2 ve L-J besiyeri %11.1) 6.

    Benzer olarak, Maartens ve arkadaşları da, TB plörezili hastaların plevra sıvılarının bir kısmını yatakbaşı BACTEC sıvı besiyerine, bir kısmını da laboratuvarda konvansiyonel katı besiyerlerine ve BACTEC sıvı besiyerlerine inoküle ederek kültür sonuçlarını karşılaştırmışlardır. Yatakbaşı inokülasyonunda %46, laboratuvar inokülasyonunda ise %17 oranında kültür pozitifliği elde etmişler ve bu çalışmanın sonucunda da plevral sıvının yatakbaşı inokülasyonunun mikobakteri kültür verimliliğini anlamlı derecede arttırdığını saptamışlardır. Ancak, bu çalışmada konvansiyonel mikobakteriyel kültürlerdeki üreme sonuçlarının laboratuvarda inoküle edilen BACTEC kültürlerindeki üreme sonuçlarıyla aynı olduğu da (%17 ve %17) saptanmıştır 8.

    Bu çalışmada, pozitif plevral sıvı kültürlerinin tamamı non-radyometrik BACTEC sıvı besiyerlerine yatakbaşı inokülasyon sonucu elde edilmiştir. Laboratuvarda, L-J besiyerlerine inoküle edilen antikoagülanlı ve antikoagülansız plevral sıvıların hiçbirinde üreme izlenmezken, yatakbaşı BACTEC sıvı besiyerine inoküle edilen 16 (%37.2) hastanın kültürlerinde üreme izlenmiştir. Bu çalışmanın sonucu olarak, konvansiyonel katı besiyerine laboratuvar inokülasyonu ile karşılaştırıldığında yatakbaşı sıvı besiyerine inokülasyonun, mikobakteri üreme oranını anlamlı derecede artırdığını düşünmekteyiz. Yatakbaşı inokülasyonun verimliliği neden artırdığı çok açık değildir. Plevral sıvının aspirasyonu ile laboratuvarda inokülasyonu arasında geçen sürede, intrasellüler organizmaların sürekli olarak lenfosit aracılı sitotoksisiteyle hasara uğratıldığı düşünülmektedir 8. Bu çalışmadaki yatakbaşı inokülasyonun başarısının bir nedeni, belki de, kültür ortamı olarak BACTEC sıvı besiyerinin kullanılması olabilir. İzmir Göğüs Hastalıkları Hastanesi’nde daha önce yapılmış olan çalışmalarda, TB efüzyonunun Löwenstein-Jensen besiyerine ekilmesiyle Şakar ve arkadaşları %5.7, Aktoğu ve arkadaşları %4.5 oranında pozitif kültür elde etmişlerdir 16,23. Ülkemizdeki benzer diğer çalışmalarda da bu oran %0.3 ile %13.6 arasında değişmektedir 18,21.

    TB plörezilerde plevral doku kültürünün tanı değeri, birçok çalışmada plevral sıvı kültürüyle karşılaştırıldığında daha yüksek bulunmuştur. Ülkemizdeki çalışmalarda, plevral doku kültür pozitifliğini sırasıyla Tahaoğlu ve arkadaşları %37.2, Gök ve arkadaşları %43 ve Asan ve arkadaşları %45.8 olarak bulmuşlardır 17,21,24. Bu çalışmada da, plevral doku kültür pozitifliği %9.3’tür. Bu oran parodoksik olarak plevral sıvının yatakbaşı inokülasyonuyla elde edilen orandan daha düşüktür. Kültür vasatı olarak yalnız Löwenstein-Jensen besiyerininin kullanılmış olmasının yanı sıra, laboratuvara yeterli miktarda biyopsi materyalinin gönderilmemiş olması da, bu oranın düşük olmasındaki başlıca nedenlerden olabilir. Ayrıca, plevra biyopsi örneklerinin bakteriyolojik inceleme için rutin olarak laboratuvarımıza gönderilmemesinden ve daha önce çok sayıda çalışma yapılmamış olmasından kaynaklanabilecek deneyim eksikliği veya örneklerin titizlikle işlenmesi sırasındaki aksaklıklar bu sonuca yol açmış olabilir. TB plöreziyi oluşturan sıvı, çok az TB basili içeren, hatta hiç içermeyen seröz bir eksüda olarak ortaya çıkabileceğinden, çeşitli kültür metotları kullanılsa bile M. tuberculosis’in üretilmesi hiçbir zaman %100’e ulaşamayabilir 6.

    Ayrıca, bu çalışmada TB plörezilerin radyolojik görünümlerine göre ve histopatolojik ve sitolojik bulgularına göre kültür sonuçları değerlendirildiğinde, istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Bu sonuca göre, plevral sıvının miktarıyla, biyopside nekroz ve sıvıda lenfosit hâkimiyeti olup olmamasıyla M. tuberculosis kültür pozitifliği arasında pozitif korelasyon bulunmamıştır.

    Bu çalışmada, histopatolojik olarak negatif bulunan TB plörezili olguların 2’sinde kültür pozitifliği bulunarak, tanı oranı %90.7’den %95.3’e çıkmıştır. Böylece, histopatolojik olarak negatif bulunan TB plörezi olgularında mikobakteri kültürünün tanıya yaklaşık %5 oranında ek katkı sağladığı gösterilmiştir.

    TB plörezinin, primer TB infeksiyonunun görece gecikmiş bir formu olduğu ve genellikle primer infeksiyondan 3-6 ay sonra ortaya çıktığı düşünüldüğünde, kültürlerde üreyen M. tuberculosis suşları ilaç direnç durumlarının epidemiyolojik önemi de anlaşılabilir. Tahaoğlu ve arkadaşları bu primer infeksiyon etkeni basillerin toplumda yeni infeksiyonlara neden olan basilleri yansıttığını düşünmüşler ve bu yönde yaptıkları çalışmada, kültür pozitif TB plörezili hastaların %75’inde bir veya daha fazla antitüberküloz ilaca karşı direnç saptamışlardır 24. Aktoğu ve arkadaşları 673 olguluk serilerinde, 30 olgunun plevra sıvısında basil üretebilmişler ve bunların da 7’sinde (%23.3) bir veya birden fazla ilaç direnci saptamışlardır 16. Bu çalışmada da kültür pozitif 2 olguda (%11.8) ilaç direnci saptanmıştır. Bunlardan birinde H direnci ve diğerinde de H+S direnci vardır.

    TB plörezide histopatolojik tanıya katkısı yüksek olmasa da, bu yöntemle tanı konulamayan bazı olgularda işe yarayabilmesinin yanı sıra, TB tanısının kesinleşmesi yönünden de TB basilinin gösterilmesi büyük önem kazanmaktadır. Ayrıca, hem klinik hem de epidemiyolojik yönden önemli olması nedeniyle, antitüberküloz ilaç duyarlılık testlerinin yapılmasının gereği de açıktır.

    Sonuç olarak, eksüdatif plevral efüzyon saptanan ve TB plörezi şüphesi olan olguların plevra sıvısında ve biyopsi materyalinde M. tuberculosis’in araştırılması gereklidir. Bu çalışma, TB plörezide, plevral sıvının yatakbaşı BACTEC sıvı besiyerine inoküle edilmesinin (hastanede uygulanan konvansiyonel kültür yöntemlerine göre) M. tuberculosis’in izole edilme (üreme) şansını ve oranını artırdığını göstermiştir. Bu nedenle, TB plörezide uygulanan mevcut rutin kültür yöntemleri yeniden gözden geçirilmelidir.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Discussion
  • References
  • References

    1) Özesmi M. Tüberküloz plörezisi. In: Gözü O, Köktürk O; eds. Plevra Hastalıkları. 1. Baskı. İstanbul: Turgut Yayıncılık; 2003:133-8.

    2) Health and Public Policy Committee, American College of Physicians. Diagnostic thoracentesis and pleural biopsy in pleural effusions. Ann Intern Med 1985:103:799-802.

    3) Von Hoff DD and LiVolsi V. Diagnostic reliability of needle biopsy of the parietal pleura. Am J Clin Pathol 1975:64:200-3.

    4) Rodriguez EP, Castro DJ, Light RW. Effusions from tuberculosis. In: Light RW, Lee YCG; eds. Textbook of pleural diseases. 1st ed. London: Arnold; 2003:329-44.

    5) Valdes L, Alvarez D, San Jose E et al. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med 1998;158:2017-21.

    6) Cheng AF, Li MS, Chan CY et al. Evaluation of three culture media and their combinations for the isolation of M. tuberculosis from pleural aspirates of patients with tuberculous pleurisy. J Trop Med Hyg 1994;97:249-53.

    7) Yew WW, Chan CY, Kwan SY et al. Diagnosis of tuberculous pleural effusion by the detection of tuberculostearic acid in pleural aspirates. Chest 1991;100:1261-3.

    8) Maartens G, Bateman ED. Tuberculous pleural effusion: increased culture yield with bedside inoculation of pleural fluid and poor diagnostic value of adenosine deaminase. Thorax 1991;46:96-9.

    9) Ginesu F, Pirina P, Sechi LA et al. Microbiological diagnosis of tuberculosis: a comparison of old and new methods. J Chemother 1998; 10:295-300.

    10) Sahn S, Heffner J. Pleural fluid analysis. In: Light R, Lee YCG; eds. Textbook of pleural diseases. 1st ed. London: Arnold; 2003:191-210.

    11) National Committee for Clinical Laboratory Standards. Antimycobacterial susceptibility testing for Mycobacterium tuberculosis; Approved Standard. Wayne. Pennsylvanna, USA: 2003:M24-T.

    12) Aktoğu S. Tüberküloz Plörezi. Solunum Dergisi 2002;4(Ek 1):127-31. 13. Frank W. Tuberculous pleural effusions. In: Loddenkemper R, Antony VB; eds. Pleural diseases. European Respiratory Monograph 2002; 22:219-33.

    14) Epstein DM, Kline LR, Albelda SM, Miller WT. Tuberculous pleural effusions. Chest 1987;91:106-9.

    15) Seibert AF, Haynes J Jr, Middleton R, Bass JB. Tuberculous pleural effusion: twenty-year experience. Chest 1991;99:883-6.

    16) Aktoğu S, Yorgancıoğlu A, Çırak K ve ark. Plevra tüberkülozunun epidemiyolojik, klinik, radyolojik ve laboratuvar özellikleri (673 olgu analizi).

    20) Yıl Akciğer Günleri Kongre Kitabı, Uludağ Üniversitesi Yayınları, Bursa; 1995:237-47.

    17) Asan E, Şenyiğit A, Topçu F ve ark. Tüberküloz plörezili 108 olgunun analizi. Solunum Hastalıkları 2000;11:282-8.

    18) Ulubaş BB, Mutlu AG, Ökten F, Başer Y. 164 tüberküloz plörezili olgunun retrospektif incelenmesi. Solunum Hastalıkları 2000;11:401-5.

    19) Metintaş M, Özdemir N, Ekici M ve ark. Tüberküloz plörezili kırk olgunun genel değerlendirmesi. Tüberküloz ve Toraks 1994;42:91-7.

    20) Çobanlı B, Akkoca Ö, Çelik G ve ark. Tüberküloz plörezi. Tüberküloz ve Toraks 1994;42:164-9.

    21) Gök M, Özer F, İmecik O. Tüberküloz plörezilerde biyopsi kültürünün tanısal değeri. Tüberküloz ve Toraks 1994;42:47-50.

    22) Öztürk N. Klinik materyalin hastadan alınması ve laboratuara gönderilmesi. In: Yüce A, Başoğlu A; eds. 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu Kitabı, 11-14 Haziran 2003; Samsun: 278-85.

    23) Şakar A, Çırak K, Özacar R, Halilçolar H. Tüberküloz plörezilerde plevral dokunun kültürü. XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongre Kitabı, 17-19 Ekim 1996; Marmaris, Türkiye. 1996:31-4.

    24) Tahaoğlu K, Kizkin O, Hatipoğlu T et al. Alarming drug-resistance rates for tuberculosis in Süreyyapaşa Hospital, Turkey. J Antimicrob Agents 1996;7:261-3.

  • Top
  • Abstract
  • Introduction
  • Methods
  • Results
  • Discussion
  • References