Kriptojenik organize pnömoni, akciğer hastalıkları içinde ender görülen fakat oldukça karakteristik bir klinikopatolojik tablodur. Altta yatan hiçbir neden bulunamadığında “idyopatik/kriptojenik” organize pnömoni adını alırken, başka bir hastalık ya da ilaç kullanımının akciğere yangısal etkisi olarak ortaya çıktığında sekonder organize pnömoni olarak adlandırılır.
KOP’nin, bilinmeyen bir hasar sonucu alveollerin içinde ya da daha az olarak distal bronşiyollerde oluşan yangısal yanıtın tam olmayan biçimde iyileşmesi ile ortaya çıktığı düşünülmektedir. Terminolojideki kargaşa uzun zamandır sürmektedir. Alveollerdeki etkilenmenin baskın bulgu olması nedeniyle 1983 yılında ilk kez tanımlanırken Cryptogenic organizing pneumonia (COP) adı verilmiş fakat 1985’de terminal bronşiyollerdeki etkilenmenin de kapsanmasına yönelik olarak adı “bronşiyolitis obliterans-organize pnömoni=BOOP” olarak değiştirilmiştir 2 Ancak bu terim de bütünüyle farklı bir tablo olan, küçük havayollarında obstrüksiyona yol açacak şekilde duvarda skatrizasyonun oluştuğu obliteratif bronşiyolit ile karışıklığa yol açmıştır. KOP ile proliferatif bronşiyolit anlamdaş olup obliteratif bronşiyolit (OB) ile de konstriktif bronşiyolit aynı anlama gelmektedir. Sonuçta söz konusu antite için yeniden KOP teriminin kullanılması önerilmektedir 1.
Kadın ve erkeklerde görülme oranı benzerdir. Yaş aralığı 20 ile 80 arası olsa da genelde 50-60 yaşlarında görülür 2,3.
Klinik tablo oldukça karakteristiktir. Birkaç haftalık öykü veren, genelde başlangıçta viral enfeksiyon benzeri bir tablonun fark edildiği, kuru öksürük, ateş yüksekliği, kırıklık, iştahsızlık ve kilo kaybı en sık rastlanan yakınmalardır. Balgamda kan gelmesi, bol miktarda balgam çıkarma, göğüs ağrısı, eklem ağrısı ve gece terlemesi daha seyrektir 2,3. Solunum sistemi oskültasyonunda seyrek raller duyulabilir. Genellikle bakteriyel pnömoni olarak tanı alıp çeşitli ve geniş etki alanına sahip antibiyotiklerle tedaviye yanıt vermediği gözlenir. Bu da 6-10 haftalık bir tanı gecikmesine yol açabilmektedir. İlk hastamızda böyle bir öykü alınmış ve antibiyotik tedavisine yanıt alınmadığı için çekilen YÇBT ile bilateral konsolidasyonların saptanması ileri tetkike yönlendirmiştir. Sık rastlanmayan bulguların varlığında, farklı ön tanılarla girişimsel ileri tetkiklere başvurulabilir. Karakteristik tablo olsa da doku tanısına ulaşmak önemlidir.
Hastalık nadiren hızla kötüye giden, bazen de yaşamı tehdit eden klinikle seyredebilir. Kortikoterapiye yanıtları klasik formdan daha zayıf olsa da erken akciğer biyopsisi ile tanı konarak yüksek doz kortikosteroid tedavisi yaşam kurtarıcı olabilir 4. Mortalitesi, Cohen ve ark.’nın 10 hastalık serilerinde %70, Nizami ve ark.’nın 5 ilerleyici BOOP olgusunda %40 olarak bildirilmektedir 5,6. Kore’den bildirilen 45 BOOP hastasının altısında hızlı seyir söz konusuyken bu hastaların başlangıç yakınmaları ya da radyolojik görünüm açısından klasik forma göre farklılık göstermediği belirtilmektedir 7.
Radyolojik ve klinik olarak pek çok tabloyu taklit edebildiğinden, ayırıcı tanıda KOP ve sekonder BOOP’a yer verilmesinin önemi giderek daha fazla anlaşılmaktadır. Daha önceki birkaç olguya ek olarak yakın geçmişte İsrail’den, tüberküloz öntanısıyla değerlendirilen kaviter akciğer lezyonlu iki hastada histopatolojik tanının BOOP olarak elde edildiği bildirilmiştir 8.
KOP’li hastalar sıklıkla hafif-orta derecede restriktif solunum fonksiyon bozukluğuna sahiptirler. Hava akımı kısıtlanması sigara içen kişilerde saptanabilir. Akciğer karbonmonoksit difüzyon kapasitesi azalmıştır. İstirahatte ve/veya egzersiz sırasında hafif hipoksemi sık saptanan bir bulgudur. KOP için beklenen bir bulgu olmayan ağır hipoksemi ise akciğer veya kemik iliği transplantasyonu sonrası ortaya çıkabilen, çok daha ağır seyreden obliteratif bronşiyolit (OB) için daha tipiktir 2,3.
Temel radyolojik görünüm genellikle periferik yerleşimli multifokal hava boşluğu konsolidasyonu olsa da artan sayıdaki varyasyonlu olgu sunumları bilgisayarlı tomografinin tanı sürecindeki yerine ve ayırıcı tanı listelerinde OP’ye yer vermenin önemine dikkat çekmektedir 9. Bu tipik lezyon, boyut olarak çok değişiklik gösterebilir ve nitelik olarak da buzlu cam görünümünden hava bronkogramları içeren konsolidasyona dek değişebilir. Daha seyrek olarak diffüz bilateral infiltrasyon ya da soliter fokal kitle lezyonu ile karşımıza çıkabilir 3. İki olgumuzun radyolojik görünümleri sırasıyla bibaziler konsolidasyon ve kitle benzeri lezyona örnek oluşturmaktadır.
Kitle benzeri görünümlerde özellikle malignitenin dışlanması önemlidir. İkinci hastamıza ait malignite kuşkulu transtorasik ince iğne biyopsisi yaymaları, rezekte edilebilir sınırlardaki kitle için zaman yitirmeden cerrahi girişimde bulunulmasını gerekli kılmıştır. Frozen biyopsi çalışılması ise hastamızı gereksiz lobektomiden korumuştur.
KOP’nin radyolojik bulguları arasında son zamanlarda “ters halo işareti” (reversed halo sign: merkezde buzlu cam görünümü ve çevresinde yarım ay veya yuvarlak şekilde hava boşlukları konsolidasyonu) tanımlanmaktadır (Şekil 6). Kim ve ark., biyopsi ile kanıtlanmış 31 KOP olgusunda bu radyolojik bulgunun yararlılığını araştırdıkları çalışmalarında olguların %19’unda ters halo işareti gözlemişler ve KOP için göreceli olarak özgün bir bulgu olduğunu bildirmişlerdir 10. Geniş bir çeşitlilik yelpazesindeki radyolojik bulgular, Oikonomou ve Hansell tarafından örneklerle derlenmiş ve sunulmuştur 9.
Şekil 6: Ters halo iflareti (sağ akciğer üst lobda) ve band benzeri lezyon ve içinde genişlemiş bronşiyoller (sol üst lobda) (European Radiology editörü ve Prof D.M. Hansell’in izni ile) 9.
Bronkoalveoler lavaj (BAL) genellikle mikst paterne sahiptir. Lenfositlerin (%20-40), nötrofillerin (%10) ve eozinofillerin oranı birlikte artmış olarak bulunur 2,11. BAL’ın KOP’de tanısal doğruluğu %62 olarak bulunmuştur 12. Ayrıca sekonder organize pnömonilerde altta yatan nedeni saptamaya da BAL yardım edebilir (özellikle Pneumocystis carinii pnömonisinde).
Tanı için doku incelemesi gerekmektedir. Bronkoskopi sırasında transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi (uç biyopsi) yapılabileceği belirtilmektedir. Doğru tanı koyma oranı %69 olarak bildirilmektedir 12. Bu kör biyopsilerin küçük örnekler olması gerekçesiyle yapılmasından kaçınmamak gerekir. Özellikle tipik olgularda, yaygın lezyonun olduğu olgularda alt lobdan ya da lokal lezyonda skopi/BT eşliğinde bronkoskopik biyopsilerin yapılması tanıya götürebilir. İlk olgumuzda organize pnömoni tanısı sağ alt lobdan yapılan kör biyopsi ile konulmuştur. Ancak bu durumda akılda tutulması gereken, tedavi ile hastalığın seyrinin yakından izlenmesi, beklenen biçimde gerileme göstermeyen olgularda akciğerin VATS ya da torakotomi ile örneklenmesinin önerildiğidir. Radyolojik olarak KOP’nin düşük dereceli pulmoner lenfomalar ve bronkoalveoler karsinomayla benzer görünüme sahip olabileceği göz önünde bulundurularak histopatolojik olarak tanının desteklenmesi yoluna gidilmelidir 3. İlk hastamızda, klinik ve radyolojik olarak tipik KOP bulgularına ek olarak transbronşiyal parankim biyopsisi ile elde edilen tanı kortikoterapinin üçüncü ayında bibaziler konsolidasyonların tamamen ortadan kalkması ile kuşkuya yer bırakmayacak şekilde desteklenmiş oldu.
Akciğer biyopsisi örneklerinde alveollerin içinde fibroblastlar, miyofibroblastlar ve gevşek bağ dokusundan oluşan granülasyon dokusu tomurcukları gözlenmesi tipiktir. Eğer varsa terminal bronşiyol lezyonları da havayolu lümeni içinde aynı granülasyon dokusu görünümüne sahiptir 13-15. Alveol yapısı korunmuştur. Lenfosit, makrofaj, plazma hücresi, nötrofil lökosit, eozinofil lökosit gibi çeşitli hücreler ile alveol duvarı hafif derecede infiltre olabilir. Organize pnömoniye özgü polipoid görünüme “Masson cisimciği” denmektedir. Bu kollajen doku tomurcukları Kohn delikleri aracılığı ile komşu alveollere geçmektedirler. Terminal bronşiyollerin de etkilendiği durumlarda, ilerlemenin alveollerden bronşiyollere mi bronşiyollerden alveollere mi olduğu konusu henüz açıklık kazanamamıştır 2.
Chang ve ark.’nın 45 olguluk serisinde hızlı seyir gösteren 6 hastanın iyi prognozlu olgulardan biyopsi örneklerinde ağır hücre infiltrasyonu ve fibrozis oluşu, alveoller içinde değişen düzeylerde eksudasyon görülmesi ile ayrıldığı bildirilmektedir 7.
KOP’de organize pnömoni en göze çarpan bulgudur. Oysa vaskülitler (özellikle Wegener granülomatozu), bronkosentrik granülomatozis, kronik eozinofilik pnömoni, hipersensitivite pnömonisi, yaygın alveoler hasar ve nonspesifik interstisyel pnömonide, akciğer apsesi, infarktı ve tümör alanlarında da organize pnömoni görülebilir, ancak daha minör bir bulgudur 9. Primer fibrotik interstisyel akciğer hastalıklarında küçük alanlar halinde organize pnömoni görülebilmesi, olağan (usual) interstisyel pnömoni ile birlikteliğin yer aldığı olgu sunumlarını açıklamaktadır 2.
Bütün bu klinik, radyolojik ve histopatolojik bulgular idyopatik ile sekonder organize pnömoni olgularını birbirinden ayırmakta yetersiz kalmaktadır. Bir çok enfeksiyonda (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, virüsler -Herpes, HIV, İnfluenza, Parainfluenza-, Plasmodium, Pneumocystis carini vb) 3,16, ilaç kullanımında (5 aminosalisilik asit, amiodaron, bleomisin, kokain, sulfosalazin, mesalazin, altın tuzları, fenitoin, tiklopidin vb) 3,16, meme kanserine yönelik radyoterapi almış kadınlarda özel bir sendrom olarak radyoterapi alanının dışında 17, bağ dokusu hastalıklarından başta romatoid artrit ve Sjögren sendromu olmak üzere çeşitli yangısal veya sistemik hastalıklarda da (Crohn hastalığı, kolitis ülseroza, Behçet hastalığı, miyelodisplazi, lösemi, kanser, hepatit C vb) 16 organize pnömoni gelişebilmektedir. İlaca bağlı olan formu ilacın kesilmesinden sonra hızla ortadan kaybolmakta, radyoterapiye bağlı olan form kortikosteroid tedavisine çok iyi yanıt vermektedir 2,3. Diğer formlarda altta yatan hastalığın tedavisi gerekmekte ve bu hastalıkların tedavisinde kullanılan çoğu ilacın organize pnömoniye yol açabilmesi bir ikilem oluşturmaktadır.
Her ne kadar kendiliğinden düzelme ve uzun süreli eritromisin ile tedavi sonucu düzelme bildirilmişse de KOP’nin standard tedavisi kortikoterapidir. Sürenin 6 ile 12 ay olması gerektiği belirtilmektedir. Bazı hastalar birbirini izleyen relapslar gösterdikleri için daha uzun tedaviye gereksinim duyabilmektedirler. Klinik birkaç gün içinde düzelirken radyolojik düzelme birkaç haftada ortaya çıkar 3. Solunum fonksiyon testi ile yanıt değerlendirmesi için 2 hafta önerilmektedir 2. Başlangıçta yüksek doz verilen kortikosteroid 2-4 haftadan sonra azaltılarak günaşırı düşük doza erişildikten sonra bu dozla sürdürülmelidir. Doz azaltıldıktan ya da kortikosteroid tedavisi kesildikten sonra yenilemeler olabilse de yeniden tedaviye genelde yanıt alınır. Tedaviye yanıt hastaların büyük çoğunluğunda mükemmeldir 2,3. İlk hastamızda tedavinin 2. ayında radyolojik olarak tama yakın düzelme olması ve FVC’deki %29’luk artış bu bilgiye güzel bir kanıt oluşturmaktadır. İkinci olgumuzda kitlenin çıkarılması radyolojik izlemi güçleştirmişse de hiç yakınması olmaması ve fizyolojik düzelme iyi seyrin göstergeleri olarak kabul edilebilir.
Nadiren ciddi ya da hızlı ilerleyen KOP olguları olabilmektedir. Bu gruplar oldukça seyrektir ve akut interstisyel pnömoni ya da akut solunum sıkıntısı sendromu kliniği gösterirler. Mekanik ventilasyon gereksinimi gösteren bazı ağır hastaların kortikoterapi ile tamamen düzelebildiği gösterilmiştir. Kötü prognostik özellikler, radyolojik olarak interstisyel fibrozis bulgularının olması, BAL’da lenfosit baskınlığının olmaması, eşlik eden hastalık varlığı, histopatolojik bulgular arasında organize pnömoni yanında akciğer parankiminde skar ve yeniden yapılanmanın görülmesidir 3.
Sitotoksik ajanların kullanımına ilişkin raporlar varsa da KOP tedavisindeki yerleri araştırılmamıştır 2. Ancak kortikosteroidlerle birkaç gün içinde düzelme sağlanamayan ağır olgularda ve uzun süreli tedaviye yanıt alınamayan olgularda Siklofosfamid denenebileceği bildirilmektedir 3.
Sonuçta, KOP ender rastlansa da çok iyi tanımlanmıştır. Klinik ve radyolojik bulguları tipik olabilir fakat çok farklı tabloların ayırıcı tanı listesinde yer alması sözkonusudur. Hemen her zaman histopatolojik tanıya gerek duyulur. İdyopatik ya da sekonder oluşunu saptamada iyi bir öykü ve sistemik inceleme önemlidir. Tedavide genellikle kortikosteroidler, uzun süre kullanılır ve yanıt sıklıkla çok iyidir.
English
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}